Pudendusnervenblockade vs. Penisnervenblockade zur Analgesie während der pädiatrischen Beschneidung

Alle Patienten erhalten eine Inhalationsnarkoseeinleitung mit einer Mischung aus Sauerstoff/Lachgas und 6 % Sevofluran. Lachgas wird nach Bewusstlosigkeit abgesetzt. Es wird eine Standardüberwachung angewendet, einschließlich Elektrokardiographie, Pulsoxymetrie, Kapnographie und nicht-invasiver Blutdrucküberwachung. Nach Einrichtung eines intravenösen Zugangs wird die Anästhesie mit Propofol 1 bis 3 mg/kg und Fentanyl 1 mcg/kg vertieft, bevor eine Larynxmaske in die Atemwege eingeführt oder intubiert wird. Eine neuromuskuläre Blockade wird nicht verabreicht. Die Aufrechterhaltung der Anästhesie wird mit Sevofluran mit einem endtidalen Sevofluran zwischen 1 und 1,5 MAC bereitgestellt.

Fünf Regionalanästhesie-erfahrene Anästhesisten, die nicht in die anschließende intraoperative oder postoperative Versorgung des Patienten involviert sind, führen Blöcke durch.

Patienten mit Pudendus-Nerv-Blockade werden dorsal mit den Beinen in der "Frosch"-Position positioniert (Hüften in Abduktion, Knie gebeugt und Fußsohlen zusammen). Eine ultraschallgeführte Technik wird wie zuvor beschrieben verwendet. Eine lineare Sonde wird horizontal zwischen dem Tuber ischiadicus und dem Rektum positioniert. Zwischen diesen beiden Landmarken befindet sich dann die Ischiorektalgrube. Unter Verwendung einer sterilen Technik wird eine echogene 22-Gauge-50-mm-Blocknadel außerhalb der Ebene am oberen Rand der Sonde eingeführt, in der Mittellinie zwischen dem Sitzbeinhöcker und dem Rektum. Nach dem Fühlen von zwei deutlichen faszialen „Klicks“ und der Bestätigung der korrekten Nadelpositionierung in der ischiorektalen Fossa unter Ultraschall werden 0,2 ml/kg (max. 10 ml) Ropivacain 0,25 % unter Echtzeit-Ultraschallführung nach negativer Aspiration injiziert . Die gleiche Technik wird auf der kontralateralen Seite wiederholt.

Patienten mit Penisnervenblockade werden in Rückenlage positioniert. Eine ultraschallgeführte Technik wird wie zuvor beschrieben verwendet. Eine lineare Sonde wird quer an der Peniswurzel platziert, während ein Assistent eine kaudale Zugkraft auf den Penis ausübt. Die neurovaskuläre Scheide des Penis befindet sich dann direkt über dem Schwellkörper. Der dorsale Penisnerv, die dorsale Penisarterie und die tiefe dorsale Penisvene werden tief bis zur Buck-Faszie sichtbar gemacht. Unter Verwendung einer sterilen Technik wird eine 25-Gauge-1,5-Zoll-Nadel in einer Ebene von lateral nach medial eingeführt, so dass die Nadelspitze in die neurovaskuläre Hülle des Penis eingeführt wird, 0,1 ml/kg (max. 4 ml) Ropivacain 0,25 % werden unter Echtzeit-Ultraschallführung injiziert, während die Nadel zurückgezogen wird, so dass sich die Lokalanästhesielösung bilateral ausbreitet und den neurovaskulären Raum füllt.

Die Herzfrequenz und der Blutdruck werden vor der Blockierung und alle 5 Minuten nach Blockierung durch den Anästhesisten ohne Kenntnis der Blockzuordnung in die intraoperative und postoperative Versorgung des Patienten aufgenommen. Die chirurgische Inzision wird um mindestens 15 Minuten nach Abschluss des Blocks verschoben. Drei Chirurgen führen alle Beschneidungen mit der gleichen Operationstechnik durch. Jeder Anstieg des Blutdrucks oder der Herzfrequenz um mehr als 20 % über dem Ausgangswert innerhalb von 20 Minuten nach Abschluss der Blockade wird mit einem zusätzlichen Propofol-Bolus (1 mg/kg) oder durch Erhöhung der endtidalen Sevofluran-Gabe behandelt, um das Einsetzen der Blockade zu ermöglichen . Jeder Anstieg des Blutdrucks oder der Herzfrequenz um mehr als 20 % über dem Ausgangswert 20 Minuten oder länger nach der Blockade wird als unzureichende Analgesie angesehen und mit Fentanyl 1 µg/kg ergänzt. Alle Patienten erhalten Dexamethason 0,1 mg/kg (max. 8 mg) und Ondansetron 0,1 mg/kg (max. 4 mg). Ketorolac 0,5 mg/kg (max. 30 mg) wird ebenfalls am Ende der Operation verabreicht.

Schmerzscores unter Verwendung des FLACC-Scores(16) werden in der Postanästhesiestation (PACU) und der ambulanten Step-down-Einheit nach 5, 30, 60 und 120 Minuten postoperativ von geschulten und verblindeten Krankenschwestern aufgezeichnet. Ein Schmerzwert von 4 oder höher im PACU führt zur Verabreichung von Analgetika. Eine erste Dosis von 0,1 mg/kg Nalbuphin wird verabreicht. Wenn dies unzureichend ist, werden inkrementelle Dosen von 0,05 mg/kg Morphin verabreicht, bis eine ausreichende Analgesie erreicht ist. Die Schmerzen werden auch von den Eltern zu Hause anhand der Eltern-Skala für postoperative Schmerzen (PPPM) 6, 12 und 24 Stunden nach der Operation bewertet. Die Eltern werden von einer ausgebildeten Krankenschwester darin eingewiesen, wie sie die Schmerzen des Kindes anhand dieses Schmerzmaßes einschätzen können. Den Patienten wird Acetaminophen 15 mg/kg alle 4 Stunden regelmäßig (maximal 5 Dosen/24 Stunden), Ibuprofen 10 mg/kg alle 8 Stunden regelmäßig und Morphin 0,1 mg/kg alle 4 Stunden nach Bedarf verschrieben.