Automatizované podávání kyslíku – přehodnocení intervencí ke zmírnění dušnosti u pacientů s CHOPN

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je onemocnění s vysokou prevalencí a je celosvětově spojeno s vysokou morbiditou a mortalitou. V roce 2017 bylo v Dánsku přijato 23 979 pacientů s CHOPN, přibližně 10 % zemřelo během hospitalizace, zatímco 20 % přeživších bylo přijato zpět mezi 2.–30. dnem po propuštění.

Pacienti s CHOPN často zažívají dlouhé trajektorie onemocnění charakterizované značnou zátěží symptomů, zhoršeným funkčním stavem, vícenásobnými hospitalizacemi a tím sníženou kvalitou života.

Kardinální symptom dušnosti je spojen s hypoxémií, úzkostí a depresí. Důkazy ukazují, že deprese je významným rizikovým faktorem pro invalidizující dušnost, zatímco riziko úzkosti se zvyšuje se závažností dušnosti. Prevalence úzkosti a deprese se udává mezi 10–55 % a 10–86 % u pacientů hospitalizovaných s CHOPN v exacerbaci. Pacienti s CHOPN mají o 85 % zvýšené riziko rozvoje úzkosti ve srovnání s odpovídající kontrolní skupinou bez CHOPN. Prevalence úzkosti je 10krát vyšší u pacientů s CHOPN než v základní populaci a je silně spojena s rizikem hospitalizace, dlouhých hospitalizací, opětovného přijetí a úmrtí. Úzkost a deprese se často léčí benzodiazepiny, které mají respirační supresivní účinek. Konzumace benzodiazepinů zvyšuje progresi onemocnění a studie prokázaly, že 31,7 % pacientů s CHOPN konzumuje benzodiazepiny a že 9 % zahajuje novou benzodiazepinovou ordinaci ve spojení s exacerbací.

Důkazy, že kyslík zabraňuje progresi onemocnění a mortalitě, jsou konzistentní, ale chybí znalosti o tom, zda kyslík může snížit intenzitu dušnosti u pacientů s CHOPN.

V akutní fázi exacerbace je průtok kyslíku titrován tak, aby bylo dosaženo SaO2 mezi 88-92 %. Udržování pacientů s CHOPN v daném rozmezí SaO2 je zásadní, protože příliš nízký SaO2 může vyvolat poškození tkáně, přetížení srdce a potíže s koncentrací, zatímco hyperoxémie může inhibovat dýchání a zvýšit riziko hyperkapnie, acidózy a potřeby ventilační podpory ve formě Non -invazivní ventilace (NIV).

V klinické praxi je průtok kyslíku podáván a titrován prostřednictvím agregátů sestrami na základě bodových pozorování s rizikem, že pacienti budou mimo optimální rozsah SaO2 mezi pozorováními.

Pro zlepšení praxe skupina výzkumníků z nemocnice Hvidovre vyvinula kyslíkového robota s názvem O2matic, který nepřetržitě monitoruje SaO2 pacienta a automaticky podle něj spravuje průtok kyslíku.

O2Matic byl testován v randomizované kontrolované studii v roce 2018. Zařazeni byli pacienti přijatí s exacerbací CHOPN a hypoxémií (SaO2 ≤ 88 %) (N = 19). Design byl zkřížený a pacientům bylo přiděleno buď 4 hodiny manuálního podávání kyslíku prostřednictvím sestry a následně 4 hodiny podávání kyslíku prostřednictvím O2Matic, nebo naopak. Studie ukázala, že pacienti s O2matic kontrolovaným podáváním kyslíku byli v definovaném rozmezí SaO2 v 85,7 % času oproti 46,6 % času, kdy byl kyslík kontrolován a podáván sestrou. Tyto výsledky jsou v souladu s bývalou kanadskou studií testující alternativní kyslíkový robot (FreeO2). Dvě studie RCT poskytují důkazy pro zkoumání roboticky podávané kyslíkové terapie u hospitalizovaných pacientů s exacerbací CHOPN ve větší multicentrické RCT.

Dušnost je definována jako; „Subjektivní prožitek dýchacích potíží, které se skládají z kvalitativně odlišných pocitů, které se liší intenzitou“. Zážitek dušnosti je produktem fyzického vnímání založeného na signálech z těla do mozku, po kterých následuje kognitivní zpracování těchto signálů do emocionálního zážitku. Dušnost je tedy emocionální a senzační zážitek založený na percepční aferentní zpětné vazbě z různých respiračních receptorů. Do procesu je zapojeno až 16 možných mechanismů. Vzhledem k výše uvedenému je dušnost komplexním příznakem, vyvolaným především pokusy těla získat homeostázu, když je vystaven hypoxémii. Navzdory tomu není dušnost totéž jako hypoxémie, protože nebylo jasně prokázáno, že snížení hypoxémie kyslíkovou terapií také snižuje dušnost. V literatuře však existují náznaky, že oxygenoterapie může snížit prožívání dušnosti. Významnou bariérou použití oxygenoterapie jako intervence při fragmentární dušnosti u pacientů s CHOPN je riziko hyperkapnie a acidózy. Kyslíková terapie podávaná robotem podle saturace v systému zpětné vazby s uzavřenou smyčkou by mohla být potenciálně intervencí ke zmírnění fragmentární dušnosti u pacientů s CHOPN. Mezinárodní doporučení ukazují, že dušnost není v pokročilých stádiích onemocnění léčena důsledně ani účinně.

Opioidy jsou jedním z nejpoužívanějších činidel při léčbě dušnosti. Opioidy potlačují dýchání a léčba by měla být vyvážená, aby se zabránilo respirační depresi.

Pokyny zdůrazňují důležitost identifikace a odstupňování intenzity dušnosti v klinické praxi, aniž by uváděly nějaké lepší nástroje k dosažení tohoto cíle. Většina vyvinutých nástrojů popisuje dušnost ve vztahu k aktivitě. S progresí CHOPN se dušnost zesiluje a pacienti se stanou více neaktivní a často žijí sedavým způsobem života.

Jen málo dotazníků měří senzorické a emoční domény dušnosti nezávisle na aktivitě a diagnóze. Jedním z nich je multidimenzionální profil dyspnoe (MDP), který byl v současnosti přeložen do dánštiny.

Ke snížení symptomové zátěže, délky pobytu v nemocnici, počtu readopcí a mortality jsou u pacientů s CHOPN potřeba nové poznatky a účinnější metody pro léčbu a zmírnění dušnosti a s ní spojené úzkosti a deprese.

Studie zkoumající účinek oxygenoterapie, včetně doby trvání a stupně hypoxémie, u hypoxemických pacientů pociťujících dušnost, úzkost nebo depresi během hospitalizace s akutní exacerbací, nebylo možné identifikovat.

Protože O2matic poskytuje novou a jedinečnou příležitost zkrátit a osvětlit dobu s hypoxémií během hospitalizace a subjektivní zkušenost pacienta se smyslovými a emočními aspekty dušnosti může být uvedena ve validovaném dotazníku prostřednictvím MDP, mají nyní vyšetřovatelé možnost zkoumat, zda robot intervence, která zkracuje dobu trvání hypoxémie, má vliv na dušnost u pacientů přijatých s exacerbací CHOPN. Kromě toho chtějí vyšetřovatelé prozkoumat, zda tato intervence mění spotřebu opioidů a benzodiazepinů.

Primární hypotéza. Robotem podávaný kyslík snižuje vnímání dušnosti měřené na stupnici A1 na vícerozměrném profilu dušnosti (MDP) u pacientů s CHOPN a hypoxémií.

Primární cíl. Zjistit, zda podávání kyslíku pomocí O2matic má vliv na vnímání dušnosti u pacientů přijatých s exacerbací CHOPN a hypoxémií ve srovnání s konvenčním podáváním kyslíku pomocí kyslíkového agregátu a sestry Primární cíle.

• Globální dušnost měřená na stupnici A1 na multidimenzionálním profilu dušnosti (MDP) Sekundární hypotéza. Podávání kyslíku pomocí O2matic snižuje senzorický a emocionální rozměr dušnosti, respiračních symptomů, úzkosti a deprese a také spotřebu anxiolytik u pacientů přijatých s hypoxémií a exacerbací CHOPN oproti konvenčnímu řízení kyslíku agregátem a sestrou Sekundární cíl. Zjistit, zda podávání kyslíku O2matic má vliv na senzorický a emocionální rozměr dušnosti, respiračních příznaků, úzkosti a deprese, stejně jako spotřebu anxiolytik u pacientů přijatých s hypoxémií a exacerbací CHOPN oproti konvenčnímu řízení kyslíku agregátem a sestrou Sekundární koncové body.
• Senzorická a emoční dimenze dušnosti popsaná škálou Sensory Quality scale (SQ) a A2 škálou MDP
• Aktuální dušnost měřená na vizuální analogové stupnici (VAS)
• Nahromaděná dušnost po dobu 3 dnů měřená na VAS
• Respirační symptomy popsané testem COPD Assessment Test
• Úzkost popsaná skóre HADS A
• Deprese popsaná skórem HADS D
• Spotřeba anxiolytik uváděná v Mg a v počtu podání

Následující proměnné budou testovány na zmatek:

Věk, pohlaví, BMI, kouření, rok balení, dlouhodobá kyslíková terapie (LOT), FEV1, GOLD klasifikace A-D a prednisolon uváděné v Mg