Odvrácení NAS u mladých žen užívajících opiáty, které dostávají MAT pomocí buprenorfinu (NAS-MIET)

Toto je zkouška účinnosti programu Motivational Interviewing (MI) a Educational Training (MIET). Tento přístup zahrnuje vzdělávání LARC a krátké MI, aby se podpořilo přijetí LARC.

Ke splnění cílů studie bude použit design randomizované studie s předběžným a následným hodnocením.

Ženy v kontrolním i léčebném stavu vyplní základní průzkum, který zahrnuje Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI), průzkum užívání antikoncepce a WHO Quality of Life-Brief (WHO-QOL-B). Ženám v kontrolní skupině bude poskytnuta barevná brožura se snadno čitelnými informacemi o výhodách LARC. Prostřednictvím této brožury budou ženám v kontrolní skupině poskytnuty bezplatné možnosti a odpovídající informace o doporučení pro příjem LARC. Ženy randomizované do léčebné skupiny dokončí základní průzkum a obdrží stejnou brožuru; dostanou však také strukturované vzdělávání týkající se nechtěných těhotenství u žen užívajících opioidy, potenciálních komplikací spojených s užíváním opioidů, alkoholu a jiných drog a vzdělávání o užívání antikoncepce (s důrazem na LARC). Toto strukturované vzdělávání bude spojeno s krátkou úvodní konverzací MI.

V souladu se špičkovými roky neplánovaného těhotenství přijmeme ženy ve věku 18–44 let, které jsou schopné reprodukce (intaktní děloha, nesterilizovaná), které jsou klasifikovány jako porucha užívání opioidů (OUD) na základě >3 MINI skóre. a kteří uvádějí, že mají mužského sexuálního partnera (partnery). Ženy budou vyloučeny, pokud: (1) jsou vědomě těhotné; (2) jsou identifikovány jako těhotné na základě provedeného těhotenského testu; (3) vyjádřit aktuální záměr otěhotnět; (4) v současné době používají Depo-Provera k odvrácení těhotenství; nebo (5) již mají vložení LARC. Nábor a intervence budou probíhat postupně a budou poskytovány na klinice pro léčbu opioidů v ordinaci (OBOT).

Všichni pacienti splňující kritéria pro zařazení budou osloveni pro nábor během pátého týdne jejich uvedení do MAT. Koordinátor výzkumu bude nábor pacientů, shromažďování informovaného souhlasu a výchozích údajů, stejně jako randomizace pacientů do kontrolních nebo léčebných podmínek. Elektronicky přepošle screeny intervenčnímu lékaři z léčebné skupiny, aby intervenci urychlila poskytnutím údajů o užívání opiátů, riziku těhotenství a kvalitě života účastníků. Intervenční lékař z kontrolní skupiny bude vědět pouze to, že pacient je způsobilý pro LARC a neobdrží výchozí data. Koordinátor výzkumu bude shromažďovat všechna data průzkumu na začátku a až pět dní před nebo sedm dní po jedno- a šestiměsíčních následných časových bodech. Formulář souhlasu bude vyžadovat povolení k získání údajů z elektronického zdravotního záznamu (EHR) z kliniky pro extrakci po dobu jednoho a šesti měsíců, aby se zjistilo, zda ženy prodělaly neplánované těhotenství, absolvovaly antikoncepční konzultace a dostaly implantát/zavedení LARC.

Studie designu a toku. Obrázek 1 poskytuje vývojový diagram popisující studii. Ženy v obou případech budou informovány, že mají nárok na bezplatný implantát/zavedení LARC, pokud o to budou mít zájem. Po souhlasu budou ženám poskytnuty těhotenské testy a ty, které jsou těhotné, budou informovány a odeslány na prenatální služby.

Očekáváme 90% udržení v prvním měsíci (tj. N = 36 na skupinu). Tento údaj je v souladu se současnou mírou retence u pacientů na klinice, kteří jsou ponecháni po dobu čtyř týdnů. Vzhledem k tomu, že primární jedno- a šestiměsíční koncové body jsou shromažďovány extrakcí z grafu, ztráta sledování není problémem pro výsledky zájmu, přijetí konzultace o antikoncepci a implantaci LARC (tj. dostupné N pro toto konečné hodnocení bude 80), protože tato data jsou uchovávána v EHR a představují primární soubor závislých proměnných pro RCT. Vlastní měření slouží jako kovariáty studie a data z následných hodnocení (jeden a šest měsíců) budou sloužit jako závislé proměnné pro analýzu citlivosti.

Randomizace bude dosaženo použitím stratifikované metody popsané Suresh.42 Vrstvy budou zahrnovat ženy, které mají pojištění, na rozdíl od těch, které nemají; "vrstva" bude jedním ze dvou bloků. Rozhodli jsme se stratifikovat, protože ženy bez pojištění budou mít další krok – vyhledání implantátu od místního poskytovatele, který nabízí bezplatný implantát/zavedení LARC, čímž se přidá další krok k procesu a možná to ovlivní výsledky. V rámci vrstev budou ženy randomizovány do jedné ze dvou podmínek studie pomocí počítačem generovaného alokačního postupu a techniky utajení alokace.43,44 Skrytí alokace bude provedeno správcem dat, který vygeneruje seznam náhodných přiřazení. Jakmile bude sekvence sestavena, bude nahrána do randomizačního modulu REDCap a použita po základním hodnocení.

Statistická a výkonová analýza Výkonová analýza. Plánujeme studii zkoumající vychytávání LARC se 40 experimentálními a 40 kontrolními subjekty. Pro Cíl 1 jsou očekávané rozdíly v procentech ve vychytávání LARC založeny na následujících odhadech. Data z velké retrospektivní kohortové analýzy osvojení LARC, která porovnávala ženy s SUD s těmi bez, zjistila, že ~6 % žen adoptovalo LARC.49 Předpovídáme mírně vyšší míru adopce u žen v kontrolní skupině (10 %) v této studii kvůli jejich vystavení vzdělávacím materiálům na klinice, včetně plakátů a brožur, a jejich povědomí o bezplatném přístupu k těmto službám. Předběžná data z naší pilotní studie podporují projekci konzervativní (40%) pravděpodobnosti vychytávání. Pokud je skutečná pravděpodobnost absorpce mezi intervenční skupinou 40 % (nebo nárůst o 30 procentních bodů), budeme schopni zamítnout nulovou hypotézu, že míry absorpce pro intervenční a kontrolní skupiny jsou stejné s mocninou ~91 %. . Pravděpodobnost chyby typu I spojená s tímto jednostranným testem nulové hypotézy je 0,05. Obrázek 2 znázorňuje výkonovou křivku pro Cíl 1 a očekávanou sílu danou velikostí vzorku. Dále jsou uvedeny odhady s ohledem na zvýšení nebo snížení předpokládaných rozdílů v kontrole a intervenci. Pokud je například skutečný rozdíl pouze 25 % na rozdíl od předpokládaných 30 %, stále bychom měli dostatečnou sílu při výkonu ~ 81 % k zamítnutí nulové hypotézy.

Cíl 1 Plán analýzy. Jak již bylo uvedeno, studie má jednu závislou proměnnou, inzerci LARC. V cíli 1 bude tento binární výsledek vyhodnocen pomocí zobecněných odhadovacích rovnic s více proměnnými ve spojení s robustními (sendvičovými) variačními postupy. Všechny modely budou zahrnovat randomizaci do MIET versus kontrolní skupina a my se přizpůsobíme všem základním charakteristikám, které mohou být distribuovány rozdílně mezi dvěma studijními skupinami (což je u efektivního schématu randomizace neočekávané). Abychom zohlednili shlukování pozorování v rámci jednotlivců a nedostatek nezávislosti pozorování, použijeme modely náhodných efektů. Kromě modelů hlavních účinků prozkoumáme modifikátory účinku léčby zavedením interakčních pojmů do modelů s více proměnnými.

Pokud jde o chybějící, uplatníme dvě možnosti. Za prvé, chybějící údaje v primárních analýzách budou částečně zmírněny použitím hodnot z jednoměsíčního následného hodnocení, které se použijí k informování o imputaci. Za druhé, určíme, zda chybějící údaje souvisí s pozorovanými údaji. Pokud identifikujeme prediktory chybějících údajů, vícenásobné imputace vyhodnotí robustnost analýz primárních výsledků a uvedou odhady založené na imputacích, které by byly platné za předpokladu náhodných chybějících dat. Budeme imputovat pomocí zřetězených rovnic a vytvoříme alespoň pět imputovaných datových souborů a z distribuce odhadů s imputovanými datovými soubory odvodíme bodové a standardní chybové odhady pro účinky léčby a další parametry.

Dílčí analýza se bude zabývat otázkou, zda inzerce LARC může vést k následné retenci v MAT. Ačkoli to není konkrétní cíl studie, je tato otázka důležitá, protože kladná odpověď by poskytla další důkaz, že LARC může být „vstupní branou“ ke stabilizaci života žen s OUD. Naopak je možné, že příjem a dodržování MAT může stabilizovat životy žen do té míry, že začnou používat LARC. Kromě toho se zajímáme o zkoumání výzkumných cílů týkajících se krátkodobého zachování antikoncepčních metod. Pokud se ženy rozhodnou nemít LARC, budeme monitorovat retenci na kratších metodách, včetně antikoncepčních pilulek a injekcí Depo-Provera. Vhodná subanalýza založená na regresi odhalí, zda vychytávání LARC předpovídá vychytávání MAT a naopak (v závislosti na časové sekvenci).

Plán analýzy cíle 2. Cíl 2 spočívá v přizpůsobení intervence MIET potřebám městských žen, které dostávají MAT, pomocí modelu ADAPT ITT. Tento cíl zahrnuje sběr dat jak z kontroly sezení intervenčního lékaře s pacienty, tak z kvalitativního sběru dat od pacientů. První krok, přizpůsobení výkonu interventa skupině pacientů, bude dosaženo aplikací nominálního skupinového procesu, přičemž skupina sestává z výzkumného týmu. Proces bude probíhat ve dvou kolech: (1) každý člen týmu nezávisle zhlédne videoukázku MIET poskytnutou dvěma členy personálu vyškolenými k implementaci intervence léčebné skupiny a poskytne písemnou kritiku obsahu a doručení; a (2) druhé kolo proběhne prostřednictvím dvoudenního pracovního setkání s cílem sdílet tyto písemné kritiky a navrhnout úpravy intervence, dokud skupina nedospěje k úplné shodě.

Pro druhý krok shromáždíme údaje o pacientech včetně: (1) spokojenosti (např. bylo pro vás sezení zajímavé?); (2) reakce (např. jak to změnilo způsob, jakým přemýšlíte o používání LARC?); a (3) srozumitelnost (např. odpovídalo znění a tempo programu vašim potřebám?). Údaje budou shromažďovány v individuálních hloubkových rozhovorech s 10 ženami vhodnými pro studii po intervenci. Každá pátá žena v léčebné a kontrolní skupině bude požádána, aby se těchto rozhovorů zúčastnila. Pokud žena odmítne, zeptáme se každé další ženy, dokud neidentifikujeme ženu, která je ochotna se zúčastnit. Všechny rozhovory povede a nahraje zvukový záznam koordinátora výzkumu. Bude použit průvodce polostrukturovaným rozhovorem a budou použity standardní kódovací/analytické postupy. Otázky pro rozhovor navrhne výzkumný tým tak, aby vyvolaly reakce účastníků na základní prvky intervence. Ať už jsou reakce pozitivní, neutrální nebo negativní, každá elicitační otázka bude zakončena žádostí o návrhy, jak by bylo možné zlepšit obsah a/nebo doručení pro větší relevanci. Pomocí standardních metod kvalitativní analýzy dat budou transkribovaná data analyzována členy výzkumného týmu. Nejprve budou tato data analyzována pomocí Atlas T.I. použití tematické obsahové analýzy k popisu a kódování klíčových témat. Za druhé, otevřené kódování bude probíhat čtením řádek po řádku, aby se identifikovala hlavní témata prostřednictvím vývoje kódové knihy. Za třetí, pomocí této kódové knihy bude každá osoba nezávisle kódovat pět rozhovorů. Nakonec tým kolektivně ověří kódy přidělené původními recenzenty, aby byla umožněna spolehlivost mezi hodnotiteli a v případě neshod použít přístup k budování konsenzu. Jakmile budou identifikována témata, sejde se komise, aby použila výsledky studie jako základ pro upřesnění krátké intervence a přizpůsobení obsahu podle potřeby. Zjištění z procesu nominální skupiny zahrnující provádění intervence personálem a kvalitativní data shromážděná od pacientů poskytnou informace o adaptaci intervence, která povede k intervenci šité na míru pro městské ženy s nízkými příjmy, ženy užívající opiáty, a budou testovány ve větší studii.