Evitare il NAS tra le giovani donne che usano oppioidi che ricevono MAT usando la buprenorfina (NAS-MIET)

Questa è una prova di efficacia del programma di colloquio motivazionale (MI) e formazione educativa (MIET). L'approccio include l'educazione LARC e brevi MI per incoraggiare l'adozione di LARC.

Verrà utilizzato un disegno di studio randomizzato con pre e post-valutazioni per raggiungere gli obiettivi dello studio.

Le donne in entrambe le condizioni di controllo e trattamento completeranno un sondaggio di base che include il Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI), un sondaggio sull'uso di contraccettivi e il WHO Quality of Life-Brief (WHO-QOL-B). Alle donne del gruppo di controllo verrà fornita una brochure a colori con informazioni di facile lettura sui vantaggi di LARC. Tramite questo opuscolo, alle donne del gruppo di controllo verranno fornite opzioni gratuite e le corrispondenti informazioni di riferimento per ricevere LARC. Le donne randomizzate al gruppo di trattamento completeranno il sondaggio di base e riceveranno la stessa brochure; tuttavia, riceveranno anche un'istruzione strutturata in merito alle gravidanze indesiderate tra le donne che usano oppioidi, alle potenziali complicazioni associate all'uso di oppioidi, alcol e altre droghe e all'educazione sull'uso di contraccettivi (con particolare attenzione ai LARC). Questa formazione strutturata sarà accompagnata da una breve conversazione iniziale di MI.

Coerentemente con gli anni di punta per avere gravidanze non pianificate, recluteremo donne di età compresa tra 18 e 44 anni, capaci di riprodursi (utero intatto, non sterilizzato), classificate con disturbo da uso di oppioidi (OUD) sulla base di un punteggio MINI > 3 , e che indicano di avere partner sessuali maschili. Le donne saranno escluse se: (1) sono consapevolmente in stato di gravidanza; (2) sono identificate come gravide da un test di gravidanza somministrato; (3) esprimere un attuale intento di concepire; (4) stanno attualmente utilizzando Depo-Provera per evitare la gravidanza; o (5) hanno già l'inserimento LARC. Il reclutamento e l'intervento avverranno in sequenza e saranno consegnati nella clinica per il trattamento degli oppioidi in ufficio (OBOT).

Tutti i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione verranno contattati per il reclutamento durante la quinta settimana della loro induzione al MAT. Il coordinatore della ricerca recluterà i pazienti, raccogliendo il consenso informato e i dati di riferimento, nonché randomizzando i pazienti al controllo o alle condizioni di trattamento. Inoltrerà elettronicamente gli schermi all'interventista del gruppo di trattamento per accelerare l'intervento fornendo dati sull'uso di oppioidi, rischio di gravidanza e qualità della vita dei partecipanti. L'interventista del gruppo di controllo saprà solo che il paziente è idoneo per LARC e non riceverà i dati di riferimento. Il coordinatore della ricerca raccoglierà tutti i dati del sondaggio al basale e fino a cinque giorni prima, o sette giorni dopo, i punti temporali di follow-up di uno e sei mesi. Il modulo di consenso richiederà il permesso di acquisire i dati della cartella clinica elettronica (EHR) dalla clinica per un'estrazione di uno e sei mesi per determinare se le donne hanno avuto gravidanze non pianificate, hanno avuto consultazioni contraccettive e hanno ricevuto impianto/inserimento LARC.

Progettazione e flusso dello studio. La Figura 1 fornisce un diagramma di flusso che descrive lo studio. Le donne in entrambe le condizioni verranno informate che hanno diritto a un impianto/inserimento LARC gratuito se hanno interesse. Previo consenso, alle donne verranno forniti test di gravidanza e coloro che sono in gravidanza saranno informati e indirizzati ai servizi prenatali.

Prevediamo una ritenzione del 90% al primo mese (ovvero, N = 36 per gruppo). Questa cifra è coerente con gli attuali tassi di ritenzione per i pazienti nella clinica che vengono trattenuti per quattro settimane. Poiché gli endpoint primari a uno e sei mesi vengono raccolti tramite l'estrazione del grafico, la perdita al follow-up non è un problema per gli esiti di interesse, la ricezione della consultazione sulla contraccezione e l'impianto LARC (ovvero, la N disponibile per questa valutazione finale sarà 80), poiché questi dati sono mantenuti nell'EHR e rappresentano l'insieme primario di variabili dipendenti per l'RCT. Le misure auto-riportate servono come covariate dello studio e i dati delle valutazioni di follow-up (uno e sei mesi) serviranno come variabili dipendenti per un'analisi di sensibilità.

La randomizzazione sarà ottenuta utilizzando un metodo stratificato descritto da Suresh.42 Gli strati includeranno le donne che hanno un'assicurazione, al contrario di quelle che non l'hanno; lo "strato" sarà uno dei due blocchi. Abbiamo scelto di stratificare, poiché le donne senza assicurazione avranno il passaggio aggiuntivo di cercare un impianto da un fornitore locale che offre impianto/inserimento LARC gratuito, aggiungendo così un ulteriore passaggio al processo e forse influenzando i risultati. All'interno degli strati, le donne saranno randomizzate a una delle due condizioni di studio utilizzando una procedura di allocazione generata dal computer e una tecnica di occultamento dell'allocazione.43,44 L'occultamento dell'assegnazione sarà condotto dal gestore dei dati generando un elenco di assegnazione casuale. Una volta che la sequenza è stata assemblata, verrà caricata nel modulo di randomizzazione REDCap e utilizzata dopo la valutazione di base.

Statistica e analisi di potenza Analisi di potenza. Stiamo pianificando uno studio che esamini l'assorbimento di LARC con 40 soggetti sperimentali e 40 soggetti di controllo. Per l'Obiettivo 1 le differenze previste in punti percentuali nell'assorbimento dei LARC si basano sulle seguenti stime. I dati di un'ampia analisi retrospettiva di coorte sull'adozione di LARC confrontando le donne con SUD con quelle senza hanno rilevato che circa il 6% delle donne ha adottato LARC.49 Prevediamo un tasso di adozione leggermente più alto tra le donne nel gruppo di controllo (10%) in questo studio a causa della loro esposizione a materiali educativi nella clinica, inclusi poster e brochure, e la loro consapevolezza del libero accesso a questi servizi. I dati preliminari del nostro studio pilota supportano una proiezione di una probabilità di assorbimento conservativa (40%). Se la vera probabilità di assorbimento tra il gruppo di intervento è del 40% (o un aumento di 30 punti percentuali), saremo in grado di rifiutare l'ipotesi nulla che i tassi di assorbimento per i gruppi di intervento e di controllo siano uguali con una potenza di ~ 91% . La probabilità di errore di tipo I associata a questo test a una coda dell'ipotesi nulla è 0,05. La figura 2 illustra la curva di potenza per l'obiettivo 1 e la potenza prevista data la dimensione del campione. Inoltre, vengono fornite stime dati gli aumenti o le diminuzioni delle differenze previste nel controllo e nell'intervento. Ad esempio, se la differenza reale è solo del 25%, rispetto al 30% previsto, avremmo comunque una potenza sufficiente a circa l'81% per rifiutare l'ipotesi nulla.

Obiettivo 1 Piano di analisi. Come notato in precedenza, lo studio ha una variabile dipendente, l'inserimento LARC. Nell'Obiettivo 1, questo risultato binario sarà valutato usando equazioni di stima generalizzate multivariabili insieme a procedure di varianza robusta (sandwich). Tutti i modelli includeranno la randomizzazione al MIET rispetto al gruppo di controllo e adegueremo qualsiasi caratteristica di base che possa essere distribuita in modo differenziale tra i due gruppi di studio (il che è inaspettato con uno schema di randomizzazione efficace). Per spiegare il raggruppamento delle osservazioni all'interno degli individui e la mancanza di indipendenza delle osservazioni, utilizzeremo modelli a effetti casuali. Oltre ai modelli di effetti principali, esploreremo i modificatori dell'effetto del trattamento introducendo termini di interazione in modelli multivariabili.

Per quanto riguarda la mancanza, eserciteremo due opzioni. In primo luogo, le mancanze dalle analisi primarie saranno in parte alleviate utilizzando i valori auto-riportati dalla valutazione di follow-up di un mese, utilizzati per informare l'imputazione. In secondo luogo, determineremo se la mancanza è associata ai dati osservati. Se identifichiamo i predittori di mancanze, imputazioni multiple valuteranno la robustezza delle analisi dei risultati primari e riporteranno stime basate su imputazioni che sarebbero valide nell'ipotesi di dati mancanti casuali. Imputeremo utilizzando equazioni concatenate e produrremo almeno cinque set di dati imputati e ricaveremo stime puntuali e di errore standard per gli effetti del trattamento e altri parametri dalla distribuzione delle stime con set di dati imputati.

Una sottoanalisi affronterà la questione se l'inserimento di LARC possa portare a una successiva ritenzione in MAT. Sebbene non sia uno scopo specifico dello studio, questa domanda è importante, poiché una risposta affermativa fornirebbe un'ulteriore prova che LARC potrebbe essere una "porta" per stabilizzare la vita delle donne con OUD. Al contrario, è possibile che l'assorbimento e l'adesione al MAT possano stabilizzare la vita delle donne al punto in cui iniziano a utilizzare LARC. Inoltre, siamo interessati ad esaminare obiettivi esplorativi riguardanti la conservazione a breve termine del metodo contraccettivo. Se le donne scelgono di non avere LARC, monitoreremo la conservazione su metodi a breve termine, comprese le pillole anticoncezionali e le iniezioni di Depo-Provera. Un'appropriata sottoanalisi basata sulla regressione rileverà se l'assorbimento di LARC prevede l'assorbimento di MAT e viceversa (a seconda della sequenza temporale).

Obiettivo 2 Piano di analisi. L'obiettivo 2 consiste nell'adattare l'intervento MIET alle esigenze delle donne urbane che ricevono MAT utilizzando il modello ADAPT ITT. Questo obiettivo comporta la raccolta di dati sia dalla revisione delle sessioni dell'interventista con i pazienti sia dalla raccolta di dati qualitativi dai pazienti. Il primo passo, adattare la performance dell'interventista al gruppo di pazienti, sarà raggiunto applicando un processo di gruppo nominale, con il gruppo costituito dal gruppo di ricerca. Il processo si svolgerà in due turni: (1) ciascun membro del team visualizzerà in modo indipendente una dimostrazione video di MIET fornita dai due membri del personale formati per implementare l'intervento del gruppo di trattamento e fornirà una critica scritta del contenuto e della consegna; e (2) il secondo round avverrà attraverso un incontro di lavoro di due giorni, con l'obiettivo di condividere queste critiche scritte e proporre adattamenti all'intervento fino a quando il gruppo raggiungerà il pieno consenso.

Raccoglieremo i dati del paziente per la seconda fase, tra cui: (1) soddisfazione (ad esempio, la sessione è stata interessante per te?); (2) reazione (ad esempio, come è cambiato il modo in cui pensi di usare LARC?); e (3) comprensibilità (ad esempio, la formulazione e il ritmo del programma hanno soddisfatto le tue esigenze?). I dati saranno raccolti in interviste individuali e approfondite con 10 donne ammissibili allo studio dopo l'intervento. Ogni quinta donna nei gruppi di trattamento e di controllo sarà invitata a partecipare a queste interviste. Se una donna rifiuta, chiederemo a ogni donna successiva finché non identificheremo una donna disposta a partecipare. Tutte le interviste saranno condotte e audioregistrate dal coordinatore della ricerca. Verrà utilizzata una guida all'intervista semi-strutturata e verranno applicate procedure di codifica/analisi standard. Le domande dell'intervista saranno progettate dal gruppo di ricerca per suscitare le reazioni dei partecipanti agli elementi centrali dell'intervento. Indipendentemente dal fatto che le reazioni siano positive, neutre o negative, ogni domanda di elicitazione si concluderà chiedendo suggerimenti su come il contenuto e/o la consegna potrebbero essere migliorati per una maggiore rilevanza. Utilizzando metodi standard di analisi dei dati qualitativi, i dati trascritti saranno analizzati dai membri del gruppo di ricerca. In primo luogo, questi dati saranno analizzati con Atlas T.I. utilizzando l'analisi del contenuto tematico per descrivere e codificare i temi chiave. In secondo luogo, la codifica aperta avverrà attraverso la lettura riga per riga per identificare i temi salienti attraverso lo sviluppo di un codebook. Terzo, utilizzando questo codebook, ogni persona codificherà in modo indipendente cinque interviste. Infine, il team verificherà collettivamente i codici assegnati dai revisori originali per consentire l'affidabilità inter-valutatore e utilizzare un approccio di costruzione del consenso quando si verificano disaccordi. Una volta identificati i temi, il comitato si riunirà per utilizzare i risultati dello studio come base per perfezionare il breve intervento e adattare il contenuto secondo necessità. I risultati del processo del gruppo nominale che coinvolge l'attuazione dell'intervento da parte del personale e i dati qualitativi raccolti dai pazienti informeranno l'adattamento dell'intervento, portando a un intervento su misura per le donne urbane, a basso reddito e che fanno uso di oppioidi, e saranno testati in uno studio più ampio.