Abwendung von NAS bei jungen Opioid-konsumierenden Frauen, die MAT mit Buprenorphin erhalten (NAS-MIET)

Dies ist eine Wirksamkeitsstudie des Motivational Interviewing (MI) und Educational Training (MIET)-Programms. Der Ansatz umfasst LARC-Ausbildung und kurze MI, um die Einführung von LARC zu fördern.

Um die Studienziele zu erreichen, wird ein randomisiertes Studiendesign mit Vor- und Nachbewertungen verwendet.

Frauen sowohl im Kontroll- als auch im Behandlungszustand werden an einer Basisumfrage teilnehmen, die das Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI), eine Umfrage zur Anwendung von Verhütungsmitteln und den WHO Quality of Life-Brief (WHO-QOL-B) umfasst. Frauen in der Kontrollgruppe erhalten eine Farbbroschüre mit leicht lesbaren Informationen über die Vorteile von LARC. Über diese Broschüre werden den Frauen der Kontrollgruppe kostenlose Optionen und entsprechende Überweisungsinformationen für den Erhalt von LARC zur Verfügung gestellt. Frauen, die nach dem Zufallsprinzip der Behandlungsgruppe zugeteilt werden, nehmen an der Basiserhebung teil und erhalten die gleiche Broschüre; Sie erhalten jedoch auch eine strukturierte Aufklärung über ungewollte Schwangerschaften bei Frauen, die Opioide konsumieren, über mögliche Komplikationen im Zusammenhang mit Opioid-, Alkohol- und anderen Drogenkonsum sowie über die Verwendung von Verhütungsmitteln (mit Schwerpunkt auf LARC). Diese strukturierte Ausbildung wird mit einem kurzen ersten MI-Gespräch verbunden.

Passend zu den Jahren mit der höchsten Häufigkeit ungeplanter Schwangerschaften werden wir Frauen im Alter von 18 bis 44 Jahren rekrutieren, die reproduktionsfähig sind (intakter Uterus, nicht sterilisiert) und auf der Grundlage eines MINI-Scores von >3 als Opioidkonsumstörung (OUD) eingestuft werden , und die angeben, männliche Sexpartner zu haben. Frauen werden ausgeschlossen, wenn sie: (1) wissentlich schwanger sind; (2) durch einen durchgeführten Schwangerschaftstest als schwanger identifiziert werden; (3) eine aktuelle Absicht zum Ausdruck bringen, schwanger zu werden; (4) verwenden derzeit Depo-Provera, um eine Schwangerschaft abzuwenden; oder (5) bereits über eine LARC-Einfügung verfügen. Rekrutierung und Intervention erfolgen nacheinander und werden in der OBOT-Klinik (Office-based Opioid Treatment) durchgeführt.

Alle Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, werden in der fünften Woche ihrer Einführung in die MAT zur Rekrutierung angesprochen. Der Forschungskoordinator rekrutiert Patienten, sammelt Einverständniserklärungen und Basisdaten und ordnet die Patienten randomisiert den Kontroll- oder Behandlungsbedingungen zu. Sie leitet die Bildschirme elektronisch an den Interventionisten der Behandlungsgruppe weiter, um die Intervention zu beschleunigen, indem sie Daten zum Opioidkonsum, zum Schwangerschaftsrisiko und zur Lebensqualität der Teilnehmer bereitstellt. Der Interventionist der Kontrollgruppe weiß nur, dass der Patient für LARC in Frage kommt und erhält keine Basisdaten. Der Forschungskoordinator sammelt alle Umfragedaten zu Studienbeginn und bis zu fünf Tage vor oder sieben Tage nach den ein- und sechsmonatigen Nachbeobachtungszeitpunkten. Mit dem Einverständnisformular wird um Erlaubnis gebeten, von der Klinik elektronische Gesundheitsakten (EHR) für eine ein- und sechsmonatige Extraktion zu erhalten, um festzustellen, ob die Frauen ungeplante Schwangerschaften hatten, Verhütungskonsultationen hatten und ein LARC-Implantat/einen LARC-Implantat erhalten haben.

Studiendesign und -ablauf. Abbildung 1 zeigt ein Flussdiagramm, das die Studie beschreibt. Frauen mit beiden Erkrankungen werden darüber informiert, dass sie bei Interesse Anspruch auf ein kostenloses LARC-Implantat/einen LARC-Einsatz haben. Nach Einwilligung werden den Frauen Schwangerschaftstests zur Verfügung gestellt, und die schwangeren Frauen werden informiert und zur vorgeburtlichen Betreuung überwiesen.

Wir rechnen mit einer Bindung von 90 % im ersten Monat (d. h. N = 36 pro Gruppe). Diese Zahl steht im Einklang mit den aktuellen Verbleibraten für Patienten in der Klinik, die vier Wochen lang bleiben. Da primäre Ein- und Sechs-Monats-Endpunkte durch Diagrammextraktion erfasst werden, stellt der Verlust der Nachbeobachtung kein Problem für die interessierenden Ergebnisse, den Erhalt einer Empfängnisverhütungsberatung und die LARC-Implantation dar (d. h. das verfügbare N für diese abschließende Beurteilung). 80), da diese Daten in der EHR verwaltet werden und den primären Satz abhängiger Variablen für das RCT darstellen. Selbstberichtete Messungen dienen als Studienkovariaten und Daten aus Nachuntersuchungen (ein und sechs Monate) dienen als abhängige Variablen für eine Sensitivitätsanalyse.

Die Randomisierung wird durch die Verwendung einer von Suresh.42 beschriebenen stratifizierten Methode erreicht Zu den Schichten gehören Frauen mit Versicherung, im Gegensatz zu Frauen ohne Versicherung; Die „Schichten“ werden einer von zwei Blöcken sein. Wir haben uns für eine Schichtung entschieden, da Frauen ohne Versicherung den zusätzlichen Schritt haben, ein Implantat von einem lokalen Anbieter zu suchen, der kostenlose LARC-Implantate/-Einsätze anbietet, was dem Prozess einen zusätzlichen Schritt hinzufügt und sich möglicherweise auf die Ergebnisse auswirkt. Innerhalb der Schichten werden Frauen mithilfe eines computergenerierten Zuteilungsverfahrens und einer Technik zur Verschleierung der Zuteilung randomisiert einer der beiden Studienbedingungen zugeteilt.43,44 Die Verschleierung der Zuordnung erfolgt durch die Erstellung einer zufälligen Zuordnungsliste durch den Datenverwalter. Sobald die Sequenz zusammengestellt wurde, wird sie in das REDCap-Randomisierungsmodul hochgeladen und nach der Basisbewertung verwendet.

Statistische und Leistungsanalyse Leistungsanalyse. Wir planen eine Studie zur Untersuchung der LARC-Aufnahme mit 40 Versuchspersonen und 40 Kontrollpersonen. Für Ziel 1 basieren die erwarteten prozentualen Unterschiede in der LARC-Aufnahme auf den folgenden Schätzungen. Daten aus einer großen retrospektiven Kohortenanalyse der LARC-Einführung, bei der Frauen mit SUDs mit denen ohne SUDs verglichen wurden, ergaben, dass etwa 6 % der Frauen LARC adoptierten.49 Wir prognostizieren in dieser Studie eine etwas höhere Adoptionsrate bei Frauen in der Kontrollgruppe (10 %), da sie in der Klinik mit Lehrmaterialien, einschließlich Postern und Broschüren, vertraut sind und sich des kostenlosen Zugangs zu diesen Diensten bewusst sind. Vorläufige Daten aus unserer Pilotstudie stützen die Prognose einer konservativen (40 %) Aufnahmewahrscheinlichkeit. Wenn die tatsächliche Aufnahmewahrscheinlichkeit in der Interventionsgruppe 40 % beträgt (oder ein Anstieg um 30 Prozentpunkte), können wir die Nullhypothese zurückweisen, dass die Aufnahmeraten für die Interventions- und Kontrollgruppe mit einer Potenz von ~91 % gleich sind. . Die mit diesem einseitigen Test der Nullhypothese verbundene Fehlerwahrscheinlichkeit vom Typ I beträgt 0,05. Abbildung 2 zeigt die Trennschärfekurve für Ziel 1 und die erwartete Trennschärfe angesichts der Stichprobengröße. Darüber hinaus werden Schätzungen angesichts der Zunahme oder Abnahme der prognostizierten Unterschiede bei Kontrolle und Intervention bereitgestellt. Wenn der wahre Unterschied beispielsweise nur 25 % beträgt, im Gegensatz zu den prognostizierten 30 %, hätten wir mit einer Leistung von ~81 % immer noch genügend Leistung, um die Nullhypothese abzulehnen.

Ziel 1-Analyseplan. Wie bereits erwähnt, gibt es in der Studie eine abhängige Variable, die LARC-Insertion. In Ziel 1 wird dieses binäre Ergebnis mithilfe multivariabler verallgemeinerter Schätzgleichungen in Verbindung mit robusten (Sandwich-)Varianzverfahren bewertet. Alle Modelle umfassen eine Randomisierung zu MIET im Vergleich zur Kontrollgruppe, und wir werden alle Basismerkmale anpassen, die möglicherweise unterschiedlich zwischen den beiden Studiengruppen verteilt sind (was bei einem effektiven Randomisierungsschema unerwartet ist). Um die Häufung von Beobachtungen innerhalb von Individuen und die mangelnde Unabhängigkeit der Beobachtungen zu berücksichtigen, werden wir Zufallseffektmodelle verwenden. Zusätzlich zu den Haupteffektmodellen werden wir Modifikatoren des Behandlungseffekts untersuchen, indem wir Interaktionsterme in multivariable Modelle einführen.

Bezüglich des Fehlens werden wir zwei Möglichkeiten ausüben. Erstens wird das Fehlen in den Primäranalysen teilweise dadurch gemildert, dass selbstberichtete Werte aus der einmonatigen Nachuntersuchung als Grundlage für die Imputation verwendet werden. Zweitens werden wir feststellen, ob das Fehlen mit beobachteten Daten zusammenhängt. Wenn wir Prädiktoren für fehlende Daten identifizieren, bewerten mehrere Imputationen die Robustheit der primären Ergebnisanalysen und berichten über Schätzungen auf der Grundlage von Imputationen, die unter der Annahme zufällig fehlender Daten gültig wären. Wir werden unter Verwendung verketteter Gleichungen imputieren und mindestens fünf imputierte Datensätze erstellen und aus der Verteilung der Schätzungen mit imputierten Datensätzen Punkt- und Standardfehlerschätzungen für Behandlungseffekte und andere Parameter ableiten.

Eine Unteranalyse wird sich mit der Frage befassen, ob die LARC-Insertion zu einer anschließenden Retention in MAT führen kann. Obwohl es sich nicht um ein spezifisches Ziel der Studie handelt, ist diese Frage wichtig, da eine bejahende Antwort zusätzliche Beweise dafür liefern würde, dass LARC ein „Tor“ zur Stabilisierung des Lebens von Frauen mit OUD sein könnte. Umgekehrt ist es möglich, dass die Aufnahme und Einhaltung von MAT das Leben von Frauen bis zu dem Punkt stabilisieren kann, an dem sie mit der Anwendung von LARC beginnen. Darüber hinaus sind wir daran interessiert, explorative Ziele hinsichtlich der kurzfristigen Beibehaltung von Verhütungsmethoden zu untersuchen. Wenn sich Frauen gegen LARC entscheiden, überwachen wir die Beibehaltung kurzfristiger Methoden, einschließlich Antibabypillen und Depo-Provera-Spritzen. Eine geeignete regressionsbasierte Unteranalyse wird erkennen, ob die LARC-Aufnahme die MAT-Aufnahme vorhersagt und umgekehrt (abhängig von der Zeitsequenz).

Ziel-2-Analyseplan. Ziel 2 besteht darin, die MIET-Intervention mithilfe des ADAPT ITT-Modells an die Bedürfnisse städtischer Frauen anzupassen, die MAT erhalten. Dieses Ziel umfasst die Datenerfassung sowohl aus der Überprüfung der Sitzungen des Interventionisten mit Patienten als auch aus der qualitativen Datenerfassung bei den Patienten. Der erste Schritt, die Anpassung der Leistung des Interventionisten an die Patientengruppe, wird durch die Anwendung eines nominalen Gruppenprozesses erreicht, wobei die Gruppe aus dem Forschungsteam besteht. Der Prozess erfolgt in zwei Runden: (1) Jedes Teammitglied sieht sich unabhängig eine Videodemonstration von MIET an, die von den beiden für die Umsetzung der Behandlungsgruppenintervention geschulten Mitarbeitern bereitgestellt wird, und gibt eine schriftliche Kritik des Inhalts und der Durchführung ab. und (2) die zweite Runde wird im Rahmen eines zweitägigen Arbeitstreffens stattfinden, mit dem Ziel, diese schriftlichen Kritiken auszutauschen und Anpassungen der Intervention vorzuschlagen, bis die Gruppe zu einem vollständigen Konsens gelangt.

Für den zweiten Schritt erfassen wir Patientendaten, darunter: (1) Zufriedenheit (z. B. war die Sitzung für Sie interessant?); (2) Reaktion (z. B. wie hat es Ihre Einstellung zur Verwendung von LARC verändert?); und (3) Verständlichkeit (z. B. entsprachen der Wortlaut und das Tempo des Programms Ihren Anforderungen?). Die Daten werden in eingehenden Einzelinterviews mit 10 studienberechtigten Frauen nach der Intervention erhoben. Jede fünfte Frau in der Behandlungs- und Kontrollgruppe wird gebeten, an diesen Interviews teilzunehmen. Wenn eine Frau sich weigert, werden wir jede weitere Frau befragen, bis wir eine Frau gefunden haben, die bereit ist, mitzumachen. Alle Interviews werden vom Forschungskoordinator geführt und aufgezeichnet. Es wird ein halbstrukturierter Interviewleitfaden verwendet und es werden standardmäßige Kodierungs-/Analyseverfahren angewendet. Interviewfragen werden vom Forschungsteam so gestaltet, dass sie die Reaktionen der Teilnehmer auf die Kernelemente der Intervention hervorrufen. Unabhängig davon, ob die Reaktionen positiv, neutral oder negativ sind, wird am Ende jeder Erhebungsfrage nach Vorschlägen gefragt, wie der Inhalt und/oder die Bereitstellung verbessert werden könnte, um eine größere Relevanz zu erzielen. Mithilfe von Standardmethoden der qualitativen Datenanalyse werden die transkribierten Daten von Mitgliedern des Forschungsteams analysiert. Zunächst werden diese Daten mit Atlas T.I. analysiert. Verwendung thematischer Inhaltsanalyse zur Beschreibung und Kodierung von Schlüsselthemen. Zweitens erfolgt die offene Codierung durch zeilenweises Lesen, um durch die Entwicklung eines Codebuchs hervorstechende Themen zu identifizieren. Drittens wird jede Person mithilfe dieses Codebuchs unabhängig fünf Interviews codieren. Abschließend überprüft das Team gemeinsam die von den ursprünglichen Gutachtern zugewiesenen Codes, um die Zuverlässigkeit zwischen den Bewertern zu gewährleisten und bei Meinungsverschiedenheiten einen konsensbildenden Ansatz zu verwenden. Sobald die Themen identifiziert wurden, wird das Komitee zusammentreten, um die Studienergebnisse als Grundlage für die Verfeinerung der Kurzintervention und die bedarfsgerechte Anpassung der Inhalte zu nutzen. Erkenntnisse aus dem nominalen Gruppenprozess, der die Umsetzung der Intervention durch das Personal umfasst, und die von Patienten gesammelten qualitativen Daten werden in die Anpassung der Intervention einfließen und zu einer Intervention führen, die auf städtische Frauen mit niedrigem Einkommen und Opioidkonsum zugeschnitten ist, und in einer größeren Studie getestet werden.