NAS voorkomen bij jonge vrouwen die opioïden gebruiken en MAT krijgen met buprenorfine (NAS-MIET)

Dit is een werkzaamheidsonderzoek van het programma Motivational Interviewing (MI) en Educational Training (MIET). De aanpak omvat LARC-educatie en korte MI om LARC-adoptie aan te moedigen.

Een gerandomiseerd proefontwerp met pre- en post-beoordelingen zal worden gebruikt om de onderzoeksdoelen te bereiken.

Vrouwen in zowel de controle- als de behandelingsconditie zullen een baseline-enquête invullen die het Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI), een anticonceptie-gebruiksenquête en de WHO Quality of Life-Brief (WHO-QOL-B) omvat. Vrouwen in de controlegroep krijgen een kleurenbrochure met gemakkelijk leesbare informatie over de voordelen van LARC. Via deze brochure krijgen controlegroepvrouwen gratis opties en bijbehorende verwijzingsinformatie voor het ontvangen van LARC. Vrouwen die zijn gerandomiseerd naar de behandelingsgroep, vullen de baseline-enquête in en ontvangen dezelfde brochure; ze zullen echter ook gestructureerd onderwijs krijgen over onbedoelde zwangerschappen bij vrouwen die opioïden gebruiken, mogelijke complicaties die verband houden met opioïden-, alcohol- en ander drugsgebruik, en voorlichting over het gebruik van anticonceptie (met de nadruk op LARC). Deze gestructureerde opleiding wordt gekoppeld aan een kort, eerste MI-gesprek.

In overeenstemming met de piekjaren voor het hebben van ongeplande zwangerschappen, zullen we vrouwen van 18-44 jaar rekruteren, die reproductief in staat zijn (intacte baarmoeder, niet gesteriliseerd), die geclassificeerd zijn met opioïdengebruiksstoornis (OUD) op basis van een >3 MINI-score , en die aangeven mannelijke sekspartner(s) te hebben. Vrouwen worden uitgesloten als ze: (1) bewust zwanger zijn; (2) zijn geïdentificeerd als zwanger van een toegediende zwangerschapstest; (3) een huidige intentie om zwanger te worden uiten; (4) gebruiken momenteel Depo-Provera om zwangerschap te voorkomen; of (5) al een LARC-insertie hebben. Werving en interventie zullen achtereenvolgens plaatsvinden en worden geleverd in de kantoorgebaseerde opioïdenbehandelingskliniek (OBOT).

Alle patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen, zullen worden benaderd voor rekrutering tijdens de vijfde week van hun introductie in MAT. De onderzoekscoördinator zal patiënten rekruteren, geïnformeerde toestemming en basisgegevens verzamelen, en patiënten willekeurig verdelen over de controle- of behandelingsomstandigheden. Ze zal schermen elektronisch doorsturen naar de interventionist van de behandelingsgroep om de interventie te bespoedigen door gegevens te verstrekken over opioïdengebruik, zwangerschapsrisico en kwaliteit van leven van de deelnemer. De interventionist van de controlegroep weet alleen dat de patiënt in aanmerking komt voor LARC en ontvangt de basisgegevens niet. De onderzoekscoördinator verzamelt alle enquêtegegevens bij aanvang en tot vijf dagen vóór of zeven dagen na de follow-up-tijdstippen van één en zes maanden. Het toestemmingsformulier zal toestemming vragen om gegevens uit het elektronische gezondheidsdossier (EPD) van de kliniek te verkrijgen voor een extractie van één en zes maanden om te bepalen of de vrouwen ongeplande zwangerschappen hebben doorgemaakt, anticonceptieconsulten hebben gehad en een LARC-implantaat/insertie hebben gekregen.

Studie Design en Flow. Figuur 1 geeft een stroomschema dat het onderzoek beschrijft. Vrouwen met beide aandoeningen krijgen bericht dat ze in aanmerking komen voor een gratis LARC-implantaat/insertie als ze interesse hebben. Na toestemming krijgen vrouwen zwangerschapstests en worden zwangere vrouwen geïnformeerd en doorverwezen voor prenatale diensten.

We verwachten een retentie van 90% in de eerste maand (d.w.z. N = 36 per groep). Dit cijfer komt overeen met de huidige retentiepercentages voor patiënten in de kliniek die vier weken worden vastgehouden. Aangezien de primaire eindpunten van één en zes maanden worden verzameld via grafiekextractie, is verlies voor follow-up geen probleem voor de resultaten van interesse, ontvangst van anticonceptieconsult en LARC-implantatie (d.w.z. de beschikbare N voor deze definitieve beoordeling zal zijn 80), omdat deze gegevens worden bijgehouden in het EPD en de primaire set afhankelijke variabelen voor de RCT vertegenwoordigen. Zelfgerapporteerde metingen dienen als studiecovariaten en gegevens van follow-upbeoordelingen (één en zes maanden) zullen dienen als afhankelijke variabelen voor een gevoeligheidsanalyse.

Randomisatie zal worden bereikt door gebruik te maken van een gestratificeerde methode beschreven door Suresh.42 De lagen zullen vrouwen omvatten die verzekerd zijn, in tegenstelling tot degenen die dat niet hebben; de "strata" zal een van de twee blokken zijn. We kozen ervoor om te stratificeren, omdat vrouwen zonder verzekering de extra stap hebben om een ​​implantaat te zoeken bij een lokale aanbieder die gratis LARC-implantaten/inserties aanbiedt, waardoor een extra stap aan het proces wordt toegevoegd en mogelijk de resultaten worden beïnvloed. Binnen strata zullen vrouwen worden gerandomiseerd naar een van de twee studiecondities met behulp van een door de computer gegenereerde toewijzingsprocedure en een verhulling van toewijzingstechniek.43,44 De verhulling van toewijzing zal worden uitgevoerd doordat de gegevensbeheerder een willekeurige toewijzingslijst genereert. Zodra de reeks is samengesteld, wordt deze geüpload naar de REDCap-randomiseringsmodule en gebruikt na de basisbeoordeling.

Statistische en vermogensanalyse Vermogensanalyse. We plannen een onderzoek naar de opname van LARC bij 40 proefpersonen en 40 controlepersonen. Voor doel 1 zijn de verwachte procentuele verschillen in LARC-opname gebaseerd op de volgende schattingen. Gegevens van een grote retrospectieve cohortanalyse van LARC-adoptie, waarbij vrouwen met verslaving werden vergeleken met degenen zonder verslaving, ontdekten dat ~6% van de vrouwen LARC adopteerde.49 We voorspellen een iets hoger acceptatiepercentage onder vrouwen in de controlegroep (10%) in dit onderzoek vanwege hun blootstelling aan educatief materiaal in de kliniek, waaronder posters en brochures, en hun bewustzijn van gratis toegang tot deze diensten. Voorlopige gegevens van onze pilotstudie ondersteunen een projectie van een conservatieve (40%) opnamekans. Als de werkelijke kans op opname in de interventiegroep 40% is (of een toename van 30 procentpunt), kunnen we de nulhypothese verwerpen dat de opnamepercentages voor de interventie- en controlegroep gelijk zijn met een power van ~91% . De kans op type I-fouten in verband met deze eenzijdige toetsing van de nulhypothese is 0,05. Figuur 2 illustreert de vermogenscurve voor doel 1 en het verwachte vermogen gegeven de steekproefomvang. Verder worden er schattingen gegeven gegeven stijgingen of dalingen in geprojecteerde verschillen in controle en interventie. Als het werkelijke verschil bijvoorbeeld slechts 25% is, in tegenstelling tot de verwachte 30%, zouden we nog steeds voldoende power hebben met een power van ~81% om de nulhypothese te verwerpen.

Doel 1 Analyseplan. Zoals eerder opgemerkt, heeft de studie één afhankelijke variabele, LARC-insertie. In doel 1 wordt deze binaire uitkomst geëvalueerd met behulp van multivariabele gegeneraliseerde schattingsvergelijkingen in combinatie met robuuste (sandwich)variantieprocedures. Alle modellen zullen randomisatie bevatten naar MIET versus de controlegroep, en we zullen corrigeren voor alle basislijnkarakteristieken die differentieel verdeeld kunnen zijn tussen de twee onderzoeksgroepen (wat onverwacht is met een effectief randomisatieschema). Om rekening te houden met de clustering van waarnemingen binnen individuen en het gebrek aan onafhankelijkheid van de waarnemingen, zullen we willekeurige effectenmodellen gebruiken. Naast hoofdeffectmodellen zullen we modifiers van het behandelingseffect onderzoeken door interactietermen in multivariabele modellen te introduceren.

Met betrekking tot de afwezigheid zullen we twee opties uitoefenen. Ten eerste zal het ontbreken van de primaire analyses gedeeltelijk worden verholpen door zelfgerapporteerde waarden te gebruiken van de follow-upbeoordeling van één maand, die worden gebruikt om imputatie te informeren. Ten tweede zullen we bepalen of ontbrekende gegevens verband houden met waargenomen gegevens. Als we voorspellers van ontbrekende gegevens identificeren, zullen meerdere imputaties de robuustheid van de primaire uitkomstanalyses evalueren en schattingen rapporteren op basis van imputaties die geldig zouden zijn onder de aanname van willekeurige ontbrekende gegevens. We zullen imputeren met kettingvergelijkingen en ten minste vijf geïmputeerde datasets produceren en punt- en standaardfoutschattingen voor behandelingseffecten en andere parameters afleiden uit de verdeling van schattingen met geïmputeerde datasets.

Een subanalyse zal de vraag beantwoorden of LARC-insertie kan leiden tot daaropvolgende retentie in MAT. Hoewel dit geen specifiek doel van de studie is, is deze vraag belangrijk, aangezien een bevestigend antwoord extra bewijs zou leveren dat LARC een "toegangspoort" kan zijn om het leven van vrouwen met OUD te stabiliseren. Omgekeerd is het mogelijk dat de acceptatie en naleving van MAT het leven van vrouwen stabiliseert tot het punt waarop ze LARC beginnen te gebruiken. Verder zijn we geïnteresseerd in het onderzoeken van verkennende doelstellingen met betrekking tot het vasthouden van anticonceptiemiddelen op korte termijn. Als vrouwen ervoor kiezen om geen LARC te hebben, zullen we retentie op kortere termijn controleren, waaronder anticonceptiepillen en Depo-Provera-injecties. Een geschikte op regressie gebaseerde subanalyse zal detecteren of LARC-opname de MAT-opname voorspelt en vice versa (afhankelijk van de tijdvolgorde).

Doel 2 Analyseplan. Doel 2 bestaat uit het afstemmen van de MIET-interventie op de behoeften van stedelijke vrouwen die MAT ontvangen met behulp van het ADAPT ITT-model. Dit doel omvat het verzamelen van gegevens uit zowel de beoordeling van de sessies van de interventionist met patiënten als het verzamelen van kwalitatieve gegevens van de patiënten. De eerste stap, het afstemmen van het functioneren van de interventionist op de patiëntengroep, zal worden bereikt door een nominaal groepsproces toe te passen, waarbij de groep bestaat uit het onderzoeksteam. Het proces vindt plaats in twee rondes: (1) elk teamlid zal onafhankelijk een videodemonstratie van MIET bekijken die wordt gegeven door de twee stafleden die zijn opgeleid om de interventie van de behandelgroep te implementeren en een schriftelijke kritiek geven op de inhoud en levering; en (2) de tweede ronde zal plaatsvinden via een tweedaagse werkvergadering, met als doel deze schriftelijke kritieken te delen en aanpassingen aan de interventie voor te stellen totdat de groep tot volledige consensus komt.

We zullen patiëntgegevens verzamelen voor de tweede stap, waaronder: (1) tevredenheid (vb. was de sessie interessant voor u?); (2) reactie (bijv. hoe veranderde het de manier waarop u denkt over het gebruik van LARC?); en (3) begrijpelijkheid (bijv. voldeden de formulering en het tempo van het programma aan uw behoeften?). Gegevens zullen worden verzameld in één-op-één diepte-interviews met 10 vrouwen die in aanmerking komen voor onderzoek na de interventie. Elke vijfde vrouw in de behandel- en controlegroep zal worden gevraagd om deel te nemen aan deze interviews. Als een vrouw weigert, vragen we het aan elke volgende vrouw totdat we een vrouw vinden die bereid is om deel te nemen. Alle interviews worden afgenomen en opgenomen door de onderzoekscoördinator. Er zal een semi-gestructureerde interviewgids worden gebruikt en er zullen standaardcoderings-/analytische procedures worden toegepast. Interviewvragen zullen door het onderzoeksteam worden ontworpen om de reacties van de deelnemers op de kernelementen van de interventie uit te lokken. Of de reacties nu positief, neutraal of negatief zijn, elke elicitatievraag wordt afgesloten met het vragen om suggesties over hoe de inhoud en/of levering kan worden verbeterd voor meer relevantie. Met behulp van standaardmethoden voor kwalitatieve gegevensanalyse zullen de getranscribeerde gegevens worden geanalyseerd door leden van het onderzoeksteam. Eerst worden deze gegevens geanalyseerd met Atlas T.I. thematische inhoudsanalyse gebruiken om belangrijke thema's te beschrijven en te coderen. Ten tweede zal open codering plaatsvinden door regel voor regel te lezen om opvallende thema's te identificeren door middel van de ontwikkeling van een codeboek. Ten derde zal elke persoon met behulp van dit codeboek onafhankelijk vijf interviews coderen. Ten slotte zal het team collectief de codes verifiëren die door de oorspronkelijke beoordelaars zijn toegewezen om interbeoordelaarsbetrouwbaarheid mogelijk te maken en een consensusopbouwende aanpak te gebruiken wanneer er meningsverschillen ontstaan. Zodra de thema's zijn geïdentificeerd, zal de commissie bijeenkomen om de onderzoeksbevindingen te gebruiken als basis voor het verfijnen van de korte interventie en het afstemmen van de inhoud indien nodig. Bevindingen van het nominale groepsproces waarbij de interventie door het personeel wordt geïmplementeerd en de kwalitatieve gegevens die van patiënten worden verzameld, zullen de aanpassing van de interventie informeren, wat leidt tot een interventie op maat voor vrouwen in de stad, met een laag inkomen en opioïdengebruik, en zullen worden getest in een grotere studie.