Unikanie NAS wśród młodych kobiet stosujących opioidy otrzymujących MAT za pomocą buprenorfiny (NAS-MIET)

Jest to próba skuteczności programu rozmowy motywującej (MI) i szkolenia edukacyjnego (MIET). Podejście obejmuje edukację LARC i krótki MI, aby zachęcić do przyjęcia LARC.

Randomizowany projekt badania z oceną wstępną i końcową zostanie wykorzystany do osiągnięcia celów badania.

Kobiety zarówno w grupie kontrolnej, jak iw warunkach leczenia wypełnią ankietę wyjściową, która obejmuje mini-międzynarodowy wywiad neuropsychiatryczny (MINI), ankietę dotyczącą stosowania antykoncepcji oraz podsumowanie jakości życia WHO (WHO-QOL-B). Kobiety z grupy kontrolnej otrzymają kolorową broszurę z czytelną informacją o zaletach LARC. Za pośrednictwem tej broszury kobiety z grupy kontrolnej otrzymają bezpłatne opcje i odpowiednie informacje dotyczące skierowania do otrzymania LARC. Kobiety losowo przydzielone do grupy terapeutycznej wypełnią podstawową ankietę i otrzymają tę samą broszurę; otrzymają jednak również ustrukturyzowaną edukację dotyczącą niechcianych ciąż wśród kobiet stosujących opioidy, potencjalnych powikłań związanych z używaniem opioidów, alkoholu i innych narkotyków oraz edukację na temat stosowania środków antykoncepcyjnych (z naciskiem na LARC). Ta ustrukturyzowana edukacja będzie połączona z krótką, wstępną rozmową DM.

Zgodnie z szczytowymi latami nieplanowanych ciąż będziemy rekrutować kobiety w wieku 18-44 lata, które są zdolne do reprodukcji (nienaruszona macica, nie wysterylizowana), które są sklasyfikowane jako osoby z zaburzeniami związanymi z używaniem opioidów (OUD) na podstawie wyniku >3 MINI , i którzy wskazują, że mają partnera seksualnego. Kobiety zostaną wykluczone, jeśli: (1) są w świadomej ciąży; (2) zostały zidentyfikowane jako ciężarne na podstawie przeprowadzonego testu ciążowego; (3) wyrazić aktualny zamiar poczęcia; (4) obecnie stosują Depo-Provera w celu zapobieżenia ciąży; lub (5) mają już wstawkę LARC. Rekrutacja i interwencja będą odbywać się sekwencyjnie i będą realizowane w przychodni leczenia opioidami (OBOT).

Wszyscy pacjenci spełniający kryteria włączenia zostaną zaproszeni do rekrutacji w piątym tygodniu ich wprowadzenia do MAT. Koordynator badań będzie rekrutował pacjentów, zbierał świadomą zgodę i dane wyjściowe, a także losowo przydzielał pacjentów do grupy kontrolnej lub warunków leczenia. Będzie elektronicznie przesyłać ekrany do interwencjonisty grupy terapeutycznej, aby przyspieszyć interwencję, dostarczając danych na temat używania opioidów, ryzyka ciąży i jakości życia uczestniczek. Interwencjonista grupy kontrolnej będzie wiedział tylko, że pacjent kwalifikuje się do LARC i nie otrzyma danych wyjściowych. Koordynator badań zbierze wszystkie dane z ankiety na początku badania oraz do pięciu dni przed lub siedem dni po jedno- i sześciomiesięcznych punktach kontrolnych. Formularz zgody będzie zawierał prośbę o pozwolenie na pozyskanie danych z elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR) z kliniki w celu przeprowadzenia jedno- i sześciomiesięcznej ekstrakcji w celu ustalenia, czy kobiety doświadczyły nieplanowanych ciąż, odbyły konsultacje antykoncepcyjne i otrzymały implant/wkładkę LARC.

Projekt i przebieg badania. Rycina 1 przedstawia schemat blokowy opisujący badanie. Kobiety w obu stanach zostaną powiadomione, że kwalifikują się do bezpłatnego implantu/wkładki LARC, jeśli są zainteresowane. Po wyrażeniu zgody kobietom zostaną wykonane testy ciążowe, a ciężarne zostaną poinformowane i skierowane na badania prenatalne.

Przewidujemy utrzymanie 90% w pierwszym miesiącu (tj. N = 36 na grupę). Liczba ta jest zgodna z obecnymi wskaźnikami retencji dla pacjentów w klinice, którzy są zatrzymani przez cztery tygodnie. Ponieważ pierwszorzędowe 1- i 6-miesięczne punkty końcowe są zbierane za pomocą ekstrakcji wykresów, utrata obserwacji nie stanowi problemu dla wyników będących przedmiotem zainteresowania, otrzymania konsultacji antykoncepcyjnej i implantacji LARC (tj. dostępne N dla tej ostatecznej oceny będzie 80), ponieważ dane te są przechowywane w EHR i reprezentują podstawowy zestaw zmiennych zależnych dla RCT. Miary zgłaszane przez samych siebie służą jako współzmienne badania, a dane z ocen uzupełniających (jeden i sześć miesięcy) będą służyć jako zmienne zależne do analizy wrażliwości.

Randomizacja zostanie osiągnięta przy użyciu metody warstwowej opisanej przez Suresh.42 Warstwy będą obejmować kobiety, które mają ubezpieczenie, w przeciwieństwie do tych, które go nie mają; „warstwy” będą jednym z dwóch bloków. Zdecydowaliśmy się na stratyfikację, ponieważ kobiety bez ubezpieczenia będą miały dodatkowy krok w postaci poszukiwania implantu od lokalnego dostawcy, który oferuje bezpłatny implant / wszczepienie LARC, dodając w ten sposób dodatkowy krok do procesu i być może wpływając na wyniki. W ramach warstw kobiety zostaną losowo przydzielone do jednego z dwóch warunków badania przy użyciu generowanej komputerowo procedury alokacji i techniki ukrywania alokacji.43,44 Ukrywanie przydziału będzie przeprowadzane przez administratora danych generującego losową listę przydziałów. Po złożeniu sekwencji zostanie ona przesłana do modułu randomizacji REDCap i wykorzystana po ocenie linii bazowej.

Analiza statystyczna i analiza mocy Analiza mocy. Planujemy badanie wychwytu LARC z udziałem 40 osób eksperymentalnych i 40 kontrolnych. W przypadku Celu 1 przewidywane różnice w punktach procentowych w absorpcji LARC oparte są na następujących szacunkach. Dane z dużej retrospektywnej analizy kohortowej adopcji LARC porównującej kobiety z SUD z kobietami bez SUD wykazały, że około 6% kobiet przyjęło LARC.49 Przewidujemy nieco wyższy wskaźnik adopcji wśród kobiet z grupy kontrolnej (10%) w tym badaniu ze względu na ich kontakt z materiałami edukacyjnymi w klinice, w tym plakaty i broszury, oraz ich świadomość bezpłatnego dostępu do tych usług. Wstępne dane z naszego badania pilotażowego potwierdzają prognozę konserwatywnego (40%) prawdopodobieństwa wychwytu. Jeśli prawdziwe prawdopodobieństwo absorpcji w grupie interwencyjnej wyniesie 40% (lub wzrost o 30 punktów procentowych), będziemy w stanie odrzucić hipotezę zerową, że wskaźniki absorpcji dla grup interwencyjnych i kontrolnych są równe z mocą ~91% . Prawdopodobieństwo błędu typu I związane z tym jednostronnym testem hipotezy zerowej wynosi 0,05. Rysunek 2 ilustruje krzywą mocy dla Celu 1 oraz oczekiwaną moc przy danej wielkości próby. Ponadto podane są szacunki uwzględniające wzrosty lub spadki przewidywanych różnic w zakresie kontroli i interwencji. Na przykład, jeśli prawdziwa różnica wynosi tylko 25%, w przeciwieństwie do przewidywanych 30%, nadal mielibyśmy wystarczającą moc przy ~81% mocy, aby odrzucić hipotezę zerową.

Cel 1 Plan analizy. Jak wcześniej zauważono, badanie ma jedną zależną zmienną, wstawienie LARC. W Celu 1 ten wynik binarny zostanie oceniony przy użyciu uogólnionych równań estymujących dla wielu zmiennych w połączeniu z odpornymi (kanapkami) procedurami wariancji. Wszystkie modele będą obejmować randomizację do MIET w porównaniu z grupą kontrolną, a my dostosujemy się do wszelkich podstawowych cech, które mogą być rozłożone w różny sposób między dwiema grupami badawczymi (co jest nieoczekiwane przy skutecznym schemacie randomizacji). Aby wyjaśnić grupowanie obserwacji w obrębie jednostek i brak niezależności obserwacji, użyjemy modeli efektów losowych. Oprócz modeli efektów głównych zbadamy modyfikatory efektu leczenia, wprowadzając warunki interakcji do modeli wielowymiarowych.

Jeśli chodzi o braki, skorzystamy z dwóch opcji. Po pierwsze, braki w analizach pierwotnych zostaną częściowo złagodzone dzięki zastosowaniu samodzielnie zgłoszonych wartości z jednomiesięcznej oceny uzupełniającej, wykorzystywanych do informowania o imputacji. Po drugie, ustalimy, czy braki są związane z obserwowanymi danymi. Jeśli zidentyfikujemy predyktory braków, wielokrotne imputacje ocenią solidność podstawowych analiz wyników i przedstawią szacunki oparte na imputacjach, które byłyby ważne przy założeniu losowych braków danych. Przypiszemy za pomocą równań łańcuchowych i utworzymy co najmniej pięć imputowanych zestawów danych oraz wyprowadzimy oszacowania błędów punktowych i standardowych dla efektów leczenia i innych parametrów z rozkładu oszacowań z imputowanymi zestawami danych.

Podanaliza zajmie się kwestią, czy wstawienie LARC może prowadzić do późniejszego zatrzymania w MAT. Chociaż nie jest to konkretny cel badania, to pytanie jest ważne, ponieważ twierdząca odpowiedź dostarczyłaby dodatkowych dowodów na to, że LARC może być „bramą” do ustabilizowania życia kobiet z OUD. I odwrotnie, możliwe jest, że przyjmowanie i przestrzeganie MAT może ustabilizować życie kobiet do tego stopnia, że ​​zaczną one stosować LARC. Ponadto jesteśmy zainteresowani zbadaniem celów eksploracyjnych dotyczących krótkotrwałego zatrzymania metody antykoncepcji. Jeśli kobiety zdecydują się nie mieć LARC, będziemy monitorować retencję w przypadku metod krótkoterminowych, w tym pigułek antykoncepcyjnych i zastrzyków Depo-Provera. Odpowiednia analiza podrzędna oparta na regresji wykryje, czy wychwyt LARC przewiduje wychwyt MAT i odwrotnie (w zależności od sekwencji czasowej).

Cel 2 Plan analizy. Cel 2 polega na dostosowaniu interwencji MIET do potrzeb kobiet miejskich otrzymujących MAT przy użyciu modelu ADAPT ITT. Cel ten obejmuje zebranie danych zarówno z przeglądu sesji interwencjonisty z pacjentami, jak iz zebrania danych jakościowych od pacjentów. Pierwszy krok, dostosowanie działań interwencjonisty do grupy pacjentów, zostanie osiągnięty poprzez zastosowanie nominalnego procesu grupowego, z grupą składającą się z zespołu badawczego. Proces będzie przebiegał w dwóch rundach: (1) każdy członek zespołu niezależnie obejrzy prezentację wideo MIET przedstawioną przez dwóch członków personelu przeszkolonych do wdrażania interwencji grupy terapeutycznej i przedstawi pisemną krytykę treści i przekazu; oraz (2) druga runda odbędzie się w ramach dwudniowego spotkania roboczego, którego celem będzie podzielenie się pisemną krytyką i zaproponowanie adaptacji interwencji, aż do osiągnięcia przez grupę pełnego konsensusu.

Do drugiego etapu będziemy zbierać dane pacjenta, w tym: (1) zadowolenie (np. czy sesja była dla Ciebie interesująca?); (2) reakcja (np. w jaki sposób zmieniło to sposób, w jaki myślisz o używaniu LARC?); oraz (3) zrozumiałość (np. czy treść i tempo programu odpowiada Twoim potrzebom?). Dane zostaną zebrane w indywidualnych, pogłębionych wywiadach z 10 kwalifikującymi się do badania kobietami po interwencji. Co piąta kobieta z grupy badanej i kontrolnej zostanie poproszona o udział w tych wywiadach. Jeśli kobieta odmówi, będziemy pytać każdą kolejną kobietę, dopóki nie zidentyfikujemy kobiety, która jest chętna do udziału. Wszystkie wywiady będą przeprowadzane i rejestrowane przez koordynatora badań. Wykorzystany zostanie częściowo ustrukturyzowany przewodnik wywiadu i zastosowane zostaną standardowe procedury kodowania/analityczne. Pytania do wywiadu zostaną opracowane przez zespół badawczy w celu wywołania reakcji uczestników na podstawowe elementy interwencji. Niezależnie od tego, czy reakcje są pozytywne, neutralne czy negatywne, każde pytanie dotyczące pozyskiwania zakończy się prośbą o sugestie, w jaki sposób można ulepszyć treść i/lub prezentację, aby były bardziej trafne. Wykorzystując standardowe metody jakościowej analizy danych, transkrybowane dane będą analizowane przez członków zespołu badawczego. Najpierw dane te zostaną przeanalizowane za pomocą Atlas T.I. wykorzystanie tematycznej analizy treści do opisu i kodowania kluczowych tematów. Po drugie, otwarte kodowanie nastąpi poprzez czytanie wiersz po wierszu w celu zidentyfikowania najistotniejszych tematów poprzez opracowanie książki kodów. Po trzecie, korzystając z tej książki kodów, każda osoba niezależnie zakoduje pięć wywiadów. Na koniec zespół wspólnie zweryfikuje kody przypisane przez pierwotnych recenzentów, aby umożliwić wiarygodność między oceniającymi i zastosować podejście do budowania konsensusu w przypadku wystąpienia nieporozumień. Po określeniu tematów komisja zbierze się, aby wykorzystać wyniki badań jako podstawę do udoskonalenia krótkiej interwencji i dostosowania treści do potrzeb. Ustalenia z procesu grup nominalnych obejmującego wdrożenie interwencji przez personel oraz dane jakościowe zebrane od pacjentów będą stanowić podstawę do adaptacji interwencji, prowadząc do interwencji dostosowanej do kobiet z miast o niskich dochodach, używających opioidów, i zostaną przetestowane w większym badaniu.