Prevención del NAS entre mujeres jóvenes que usan opioides y reciben MAT con buprenorfina (NAS-MIET)

Este es un ensayo de eficacia del programa Entrevista Motivacional (MI) y Capacitación Educativa (MIET). El enfoque incluye educación LARC y MI breve para alentar la adopción de LARC.

Se utilizará un diseño de ensayo aleatorio con evaluaciones previas y posteriores para cumplir con los objetivos del estudio.

Las mujeres en las condiciones de control y tratamiento completarán una encuesta de referencia que incluye la Mini-Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI), una encuesta sobre el uso de anticonceptivos y el Resumen de calidad de vida de la OMS (WHO-QOL-B). A las mujeres del grupo de control se les proporcionará un folleto en color con información fácil de leer sobre las ventajas de LARC. A través de este folleto, las mujeres del grupo de control recibirán opciones sin costo y la información de derivación correspondiente para recibir LARC. Las mujeres asignadas al azar al grupo de tratamiento completarán la encuesta de referencia y recibirán el mismo folleto; sin embargo, también recibirán educación estructurada sobre embarazos no deseados entre mujeres que usan opioides, posibles complicaciones asociadas con el uso de opioides, alcohol y otras drogas, y educación sobre el uso de anticonceptivos (con énfasis en LARC). Esta educación estructurada se combinará con una breve conversación inicial de MI.

De acuerdo con los años pico para tener embarazos no planificados, reclutaremos mujeres de 18 a 44 años de edad, que sean capaces de reproducirse (útero intacto, no esterilizado), que se clasifiquen con trastorno por uso de opioides (OUD) en base a una puntuación MINI >3 , y que indican tener pareja(s) sexual(es) masculina(s). Las mujeres serán excluidas si: (1) están embarazadas a sabiendas; (2) se identifican como embarazadas a partir de una prueba de embarazo administrada; (3) expresar una intención actual de concebir; (4) están usando actualmente Depo-Provera para evitar el embarazo; o (5) ya tiene inserción LARC. El reclutamiento y la intervención se realizarán secuencialmente y se realizarán en la clínica de tratamiento con opioides en el consultorio (OBOT).

Todos los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión serán abordados para el reclutamiento durante la quinta semana de su inducción a MAT. El coordinador de investigación reclutará a los pacientes, recopilará el consentimiento informado y los datos de referencia, y los asignará al azar a las condiciones de control o tratamiento. Enviará pantallas electrónicamente al intervencionista del grupo de tratamiento para acelerar la intervención al proporcionar datos sobre el uso de opioides, el riesgo de embarazo y la calidad de vida de los participantes. El intervencionista del grupo de control solo sabrá que el paciente es elegible para LARC y no recibirá los datos de referencia. El coordinador de investigación recopilará todos los datos de la encuesta al inicio y hasta cinco días antes o siete días después de los puntos de tiempo de seguimiento de uno y seis meses. El formulario de consentimiento solicitará permiso para adquirir datos del Registro de Salud Electrónico (EHR, por sus siglas en inglés) de la clínica para una extracción de uno y seis meses para determinar si las mujeres experimentaron embarazos no planificados, tuvieron consultas anticonceptivas y recibieron implante/inserción de LARC.

Diseño y flujo del estudio. La Figura 1 proporciona un diagrama de flujo que describe el estudio. A las mujeres en ambas condiciones se les notificará que son elegibles para un implante/inserción de LARC gratuito si tienen interés. Previo consentimiento, a las mujeres se les proporcionarán pruebas de embarazo, y aquellas que estén embarazadas serán informadas y referidas a servicios prenatales.

Anticipamos una retención del 90 % en el primer mes (es decir, N = 36 por grupo). Esta cifra es consistente con las tasas actuales de retención de pacientes en la clínica que se mantienen durante cuatro semanas. Dado que los puntos finales primarios de uno y seis meses se recopilan a través de la extracción de gráficos, la pérdida durante el seguimiento no es un problema para los resultados de interés, la recepción de la consulta sobre anticoncepción y la implantación de LARC (es decir, la N disponible para esta evaluación final será 80), ya que estos datos se mantienen en el EHR y representan el conjunto principal de variables dependientes para el RCT. Las medidas autoinformadas sirven como covariables del estudio y los datos de las evaluaciones de seguimiento (uno y seis meses) servirán como variables dependientes para un análisis de sensibilidad.

La aleatorización se logrará utilizando un método estratificado descrito por Suresh.42 Los estratos incluirán a las mujeres que tienen seguro, frente a las que no lo tienen; los "estratos" serán uno de dos bloques. Elegimos estratificar, ya que las mujeres sin seguro tendrán el paso adicional de buscar un implante de un proveedor local que ofrece implante/inserción LARC gratis, lo que agrega un paso adicional al proceso y tal vez afecte los resultados. Dentro de los estratos, las mujeres serán asignadas al azar a una de las dos condiciones de estudio utilizando un procedimiento de asignación generado por computadora y una técnica de ocultamiento de la asignación.43,44 El ocultamiento de la asignación será realizado por el administrador de datos generando una lista de asignación aleatoria. Una vez que se haya ensamblado la secuencia, se cargará en el módulo de aleatorización de REDCap y se empleará después de la evaluación de referencia.

Análisis estadístico y de potencia Análisis de potencia. Estamos planificando un estudio que examine la captación de LARC con 40 sujetos experimentales y 40 de control. Para el Objetivo 1, las diferencias anticipadas de puntos porcentuales en la adopción de LARC se basan en las siguientes estimaciones. Los datos de un gran análisis de cohorte retrospectivo de la adopción de LARC que comparó a mujeres con SUD con aquellas que no lo tenían encontraron que ~6 % de las mujeres adoptaron LARC.49 Predecimos una tasa de adopción ligeramente más alta entre las mujeres del grupo de control (10 %) en este estudio debido a su exposición a materiales educativos en la clínica, incluidos carteles y folletos, y su conocimiento del acceso gratuito a estos servicios. Los datos preliminares de nuestro estudio piloto respaldan una proyección de una probabilidad de aceptación conservadora (40%). Si la verdadera probabilidad de aceptación entre el grupo de intervención es del 40 % (o un aumento de 30 puntos porcentuales), podremos rechazar la hipótesis nula de que las tasas de aceptación para los grupos de intervención y control son iguales con una potencia de ~91 %. . La probabilidad de error tipo I asociada con esta prueba unilateral de la hipótesis nula es 0.05. La Figura 2 ilustra la curva de potencia para el Objetivo 1 y la potencia esperada dado el tamaño de la muestra. Además, se proporcionan estimaciones dadas los aumentos o disminuciones en las diferencias proyectadas en el control y la intervención. Por ejemplo, si la verdadera diferencia es solo del 25 %, a diferencia del 30 % proyectado, todavía tendríamos suficiente potencia con una potencia de ~81 % para rechazar la hipótesis nula.

Objetivo 1 Plan de Análisis. Como se señaló anteriormente, el estudio tiene una variable dependiente, la inserción de LARC. En el Objetivo 1, este resultado binario se evaluará utilizando ecuaciones de estimación generalizada multivariable junto con procedimientos de varianza robustos (sándwich). Todos los modelos incluirán la aleatorización a MIET versus el grupo de control, y ajustaremos las características iniciales que puedan distribuirse de manera diferencial entre los dos grupos de estudio (lo cual es inesperado con un esquema de aleatorización efectivo). Para dar cuenta de la agrupación de observaciones dentro de los individuos y la falta de independencia de las observaciones, utilizaremos modelos de efectos aleatorios. Además de los modelos de efectos principales, exploraremos modificadores del efecto del tratamiento mediante la introducción de términos de interacción en modelos multivariables.

En cuanto a la falta, vamos a ejercer dos opciones. En primer lugar, la ausencia de los análisis primarios se aliviará en parte mediante el uso de valores autoinformados de la evaluación de seguimiento de un mes, utilizados para informar la imputación. En segundo lugar, determinaremos si la ausencia está asociada con los datos observados. Si identificamos predictores de ausencia, las imputaciones múltiples evaluarán la solidez de los análisis de resultados primarios e informarán estimaciones basadas en imputaciones que serían válidas bajo el supuesto de datos perdidos aleatorios. Imputaremos usando ecuaciones encadenadas y produciremos al menos cinco conjuntos de datos imputados y derivaremos estimaciones puntuales y de error estándar para los efectos del tratamiento y otros parámetros a partir de la distribución de estimaciones con conjuntos de datos imputados.

Un subanálisis abordará la cuestión de si la inserción de LARC puede conducir a la retención posterior en MAT. Aunque no es un objetivo específico del estudio, esta pregunta es importante, ya que una respuesta afirmativa proporcionaría evidencia adicional de que LARC puede ser una "puerta de entrada" para estabilizar la vida de las mujeres con OUD. Por el contrario, es posible que la aceptación y la adherencia a MAT puedan estabilizar la vida de las mujeres hasta el punto en que comiencen a usar LARC. Además, estamos interesados ​​en examinar objetivos exploratorios con respecto a la retención de métodos anticonceptivos a corto plazo. Si las mujeres optan por no tener LARC, controlaremos la retención con métodos a corto plazo, incluidas las píldoras anticonceptivas y las inyecciones de Depo-Provera. Un subanálisis apropiado basado en regresión detectará si la captación de LARC predice la captación de MAT y viceversa (dependiendo de la secuencia de tiempo).

Objetivo 2 Plan de Análisis. El objetivo 2 consiste en adaptar la intervención MIET a las necesidades de las mujeres urbanas que reciben MAT utilizando el modelo ADAPT ITT. Este objetivo implica la recopilación de datos tanto de la revisión de las sesiones del intervencionista con los pacientes como de la recopilación de datos cualitativos de los pacientes. El primer paso, adaptar el desempeño del intervencionista al grupo de pacientes, se logrará mediante la aplicación de un proceso de grupo nominal, con el grupo formado por el equipo de investigación. El proceso ocurrirá en dos rondas: (1) cada miembro del equipo de forma independiente verá una demostración en video de MIET entregada por los dos miembros del personal capacitados para implementar la intervención del grupo de tratamiento y proporcionará una crítica escrita del contenido y la entrega; y (2) la segunda ronda ocurrirá a través de una reunión de trabajo de dos días, con el objetivo de compartir estas críticas escritas y proponer adaptaciones a la intervención hasta que el grupo llegue a un consenso total.

Recopilaremos los datos del paciente para el segundo paso, incluidos: (1) satisfacción (p. ej., ¿la sesión le resultó interesante?); (2) reacción (p. ej., ¿cómo cambió su forma de pensar sobre el uso de LARC?); y (3) comprensibilidad (p. ej., ¿la redacción y el ritmo del programa satisficieron sus necesidades?). Los datos se recopilarán en entrevistas individuales en profundidad con 10 mujeres elegibles para el estudio después de la intervención. Se pedirá a cada quinta mujer en los grupos de tratamiento y control que participe en estas entrevistas. Si una mujer se niega, le preguntaremos a cada mujer subsiguiente hasta que identifiquemos a una mujer que esté dispuesta a participar. Todas las entrevistas serán realizadas y grabadas en audio por el coordinador de la investigación. Se utilizará una guía de entrevista semiestructurada y se aplicarán procedimientos estándar de codificación/análisis. Las preguntas de la entrevista serán diseñadas por el equipo de investigación para obtener las reacciones de los participantes a los elementos centrales de la intervención. Ya sea que las reacciones sean positivas, neutrales o negativas, cada pregunta de elicitación concluirá pidiendo sugerencias sobre cómo se podría mejorar el contenido y/o la entrega para una mayor relevancia. Utilizando métodos estándar de análisis de datos cualitativos, los datos transcritos serán analizados por miembros del equipo de investigación. Primero, estos datos serán analizados con Atlas T.I. utilizando el análisis de contenido temático para describir y codificar temas clave. En segundo lugar, la codificación abierta se realizará a través de la lectura línea por línea para identificar temas destacados mediante el desarrollo de un libro de códigos. Tercero, utilizando este libro de códigos, cada persona codificará de forma independiente cinco entrevistas. Finalmente, el equipo verificará colectivamente los códigos asignados por los revisores originales para permitir la confiabilidad entre evaluadores y utilizar un enfoque de creación de consenso cuando ocurran desacuerdos. Una vez que se hayan identificado los temas, el comité se reunirá para usar los hallazgos del estudio como base para refinar la intervención breve y adaptar el contenido según sea necesario. Los hallazgos del proceso de grupo nominal que involucró la implementación de la intervención por parte del personal y los datos cualitativos recopilados de los pacientes informarán la adaptación de la intervención, lo que conducirá a una intervención adaptada para mujeres urbanas, de bajos ingresos y que usan opioides, y se evaluará en un estudio más grande.