Vývoj a testování nízkonákladového modelu oportunního screeningu glaukomu během screeningu diabetické retinopatie nelékařskými srovnávači ve Vietnamu

Pozadí:

Podle Mezinárodní diabetologické federace (IDF) se prevalence diabetu u dospělých ve věku 20-79 let zvýší o 51 % ze 463 milionů v roce 2019 na 743 milionů v roce 2045. Předpokládá se, že tento nárůst bude v letech 2019 až 2045 v Evropě činit 15 %, v Severní Americe 33 %, v jihovýchodní Asii 74 % a v Africe 143 %. Asi 3 z 5 účastníků, kteří mají cukrovku v Africe, zůstávají nediagnostikováni. Zatímco celkové výdaje na zdravotnictví související s cukrovkou jsou 494 miliard USD v zemích s vysokými příjmy a 264 miliard USD v zemích se středními příjmy, země s nízkými příjmy vynakládají pouze 1 miliardu USD. Cukrovka je proto celosvětově obrovským problémem, zejména v zemích s nízkými příjmy.

Diabetická retinopatie je nejčastější mikrovaskulární komplikací diabetu, která, pokud není léčena, vede ke slepotě. Diabetická retinopatie je jednou z hlavních příčin slepoty, zejména v pracovní skupině, kdy je zrak velmi důležitý pro každodenní život. Diabetická retinopatie je identifikována u třetiny diabetických pacientů.

Diabetická retinopatie (DR) však může být účinně léčena, ale pro úspěšné výsledky je zásadní včasná detekce a včasná doporučení. Včasná diagnóza, včasné doporučení a přístup k léčbě prostřednictvím komplexního a systematického sledování populace diabetiků se ukázaly jako klinicky účinné a nákladově efektivní. Spojené království (UK) má národní populační screeningový program diabetické retinopatie, který byl velmi úspěšný. Tyto screeningové programy neexistují nebo jsou nedostatečně vyvinuty v mnoha prostředích s omezenými zdroji. Nedávno byla ve Vietnamu uzavřena studie, ve které byli nelékaři vyškoleni k screeningu diabetické retinopatie mezi populací diabetických pacientů. Studie také hodnotila přesnost hodnocení DR mezi studenty lékařského srovnávače ve srovnání s nelékařskými srovnávači ve Vietnamu.

Cílem této současné studie je vyvinout a otestovat levný model oportunního screeningu glaukomu během screeningu diabetické retinopatie za použití stejných nelékařských hodnotitelů, které se v současnosti používají v nedávno uzavřené studii diabetické retinopatie (DR).

Úvod

Glaukom je progresivní neuropatie zrakového nervu s charakteristickými změnami zrakového nervu a funkčními defekty zorného pole, které částečně souvisí se zvýšeným nitroočním tlakem (IOP). Onemocnění je charakterizováno typickým vzorem poškození zrakového nervu, ztrátou gangliových buněk sítnice a ztenčením vrstvy nervových vláken sítnice. Glaukom lze rozdělit na dva hlavní typy na základě morfologie úhlu přední komory: existuje glaukom s otevřeným úhlem a glaukom s uzavřeným úhlem. Tyto dva typy glaukomu mají různé rizikové faktory, různou přirozenou historii a různou léčbu. Existují další formy klasifikace, které zahrnují primární a sekundární glaukomy v závislosti na etiologii glaukomu. Glaukom je celosvětově hlavní příčinou nevratné slepoty. Odhaduje se, že v roce 2010 bylo glaukomem postiženo 60,5 milionu lidí. Glaukom je obrovský celosvětový problém, zejména v rozvojových zemích. Onemocnění však lze zvládnout lékařskou, laserovou a chirurgickou léčbou. Snížení nitroočního tlaku o 30–50 % oproti výchozí hodnotě obvykle zastaví progresi onemocnění.

Bylo hlášeno, že prodlužující se délka života zejména Asiatů a Afričanů může vést k nárůstu prevalence glaukomu o 74 % od roku 2013 do roku 2040. Předpokládá se, že prevalence glaukomu se v roce 2040 zvýší z 64,3 milionů na 111,8 milionů a že glaukom bude neúměrně ovlivňovat lidi žijící v Africe a Asii.

Glaukom často progreduje pacientem nepozorovaně, dokud není ovlivněna centrální zraková ostrost, proto je důležité včasné odhalení onemocnění před rozvojem symptomů. Míra nediagnostikovaných onemocnění je však v rozvojových zemích poměrně vysoká, přičemž velká část z nich o této nemoci neví. Odhaduje se, že asi 95 % o svém glaukomu v rozvojových zemích neví, zatímco ve vyspělých zemích o něm 50 % neví. Včasná detekce glaukomu vyžaduje určitou formu screeningu. Screening jakéhokoli onemocnění je formou sekundární prevence a cílem je často zabránit nežádoucím následkům. V souvislosti s glaukomem pomáhá screening diagnostikovat jej v asymptomatickém stadiu, aby mohla být léčba zahájena dříve, aby se zpomalila nebo zabránila progresi onemocnění ke slepotě. V nedávné studii o zátěži nedetekovaného neléčeného glaukomu ve Spojených státech bylo hlášeno, že pravděpodobnost nediagnostikovaného glaukomu byla nejvyšší u černochů s 4,4krát vyšší pravděpodobností ve srovnání s bělochy. Tento nepoměr byl připisován nerovnému přístupu černochů ke zdravotní péči. Jedním ze způsobů, jak to zmírnit, je provádět populační screening na glaukom. To však nebylo ve vyspělých zemích shledáno jako nákladově efektivní.

Ve velmi nedávné studii publikované v časopise Lancet Global Health však bylo v Číně hlášeno, že screening populace je nákladově efektivní. Ve studii o nákladové efektivitě komunitního screeningu na glaukom ve venkovské Indii bylo hlášeno, že komunitní screening by zabránil slepotě 2 190 osobo-roků během období 10 let. Dospělo se k závěru, že screening komunitní populace může být nákladově efektivní, pokud je zacílen na věkovou skupinu 40–69 let a je-li prováděn v městských oblastech. Studie v Číně nedávno prokázala pomocí rozhodovacího analytického Markovova modelu, že populační screening primárního glaukomu s otevřeným úhlem (POAG) i primárního glaukomu s uzavřeným úhlem (PACG) byl nákladově efektivní ve venkovské i městské Číně.

Je možné, že screening dvou hlavních oslepujících očních onemocnění (glaukom a diabetická retinopatie) pomocí stejných zařízení bude pravděpodobně nákladově efektivnější. Oportunní screening glaukomu může být nákladově efektivnější, zejména pokud je zařazen do jiného screeningového programu. Probíhá screening diabetické retinopatie s použitím snímků zrakového nervu. Je možné vyškolit tytéž nelékařské srovnávače, kteří v současné době provádějí screening na diabetickou retinopatii, aby také provedli screening na glaukom pomocí stejných zařízení a snímků.

Využití nelékařských srovnávačů k provádění screeningu v prostředí s nízkými zdroji je zvláště důležité, protože jde o skupinu zdravotnických pracovníků, kteří byli vyškoleni pro screening diabetu. Kromě toho snižuje zátěž pro vzácné, vysoce kvalifikované poskytovatele zdravotní péče v rozvojových zemích.

Studijní cíle:

• Vyvinout školicí kurz pro screening glaukomu pomocí snímků očního pozadí získaných během screeningu diabetické retinopatie nelékařskými srovnávači.
• Otestovat tento výcvikový kurz mezi nelékařskými srovnávači ve Vietnamu

Hlavní výzkumná otázka Mohou vyškolení nelékaři srovnávat přesně screening na glaukom během screeningu diabetické retinopatie?

Metody

Návrh studie: Jedná se o nekontrolovanou intervenční experimentální studii před a po, ve které musí být minimálně 42 nelékařů vyškoleno ke screeningu glaukomu pomocí fotografií optického nervu získaných pro screening diabetické retinopatie (DR) ve Vietnamu.

Průběh studia bude následující:

• Nelékařští srovnávači jsou schváleni, zapsáni a podstoupí testování na standardním obrázku nastaveném na začátku
• Školení absolvují žáci nelékaři. Na konci každého modulu kurzu jsou otázky a účastníci musí projít revizními otázkami. Ti, kteří neuspějí v jakémkoli aspektu revizních otázek, si musí tyto části kurzu zopakovat.
• Nelékařští srovnávači podstoupí po kurzu test na standardní sadě obrázků.

Jejich výkon bude porovnán s výchozím stavem a také s výkonem oftalmologů, kteří se účastní programu klasifikace DR, ale neabsolvovali kurz klasifikace zrakového nervu

• Nelékařští srovnávači podstoupí po kurzu test na standardní sadě obrázků.

Jejich výkon bude porovnán s výchozím stavem a také s výkonem oftalmologů, kteří se účastní programu klasifikace DR, ale neabsolvovali kurz klasifikace zrakového nervu

Standardní tréninková sada obrázků a testovací sada:

Každý z nich se bude skládat z asi 50 snímků normálního zrakového nervu lidí bez glaukomu a asi 50 snímků lidí s glaukomem, získaných z probíhajícího screeningového programu ORBIS CAFÉ DR (ve kterém srovnávači pracují), populačních očních studií v Spojené království (NICOLA) a standardní sadu snímků pro hodnocení glaukomové optické neuropatie (GONE). (https://gone-project.com/newgone/)

Školení a hodnocení kompetencí:

Školení bude probíhat online pomocí webové stránky Cyber-sight společnosti Orbis. Kurz byl vytvořen speciálně pro studii výzkumnými pracovníky, upraven z materiálů používaných k výuce lékařů na webových stránkách World Glaucoma Association a GONE a školicích kurzech pro rezidenty oftalmologie. Minimální práh 70% přesnosti na dříve navržené testovací sadě bude považován za adekvátní způsobilost. Účastníci, kteří získají v testu méně než 70 %, absolvují školicí kurz vedený učitelem, po kterém budou účastníci test opakovat.

Nábor:

Vietnamský nelékař a oftalmolog DR image graders: Tyto osoby jsou již vyškoleny pro screening a klasifikaci diabetické retinopatie a budou přijaty tak, že se jich zeptáte na jejich ochotu zúčastnit se studie. Bude získán informovaný souhlas a účastníkům bude umožněna účast dobrovolně pokud by řekli, že pokud se rozhodnou neúčastnit se studie, jejich zaměstnání to nijak neovlivní. Do studie se zapojí minimálně 42 nelékařů a 12 očních srovnávačů

Plánovaná statistická analýza výsledků:

Statistická velikost vzorku a metody: Minimální velikost vzorku 42 účastníků byla vypočtena pomocí párového vzorce velikosti vzorku pro kvantitativní výstupní data s hladinou spolehlivosti 95 % a statistickou silou 80 %. S použitím statistik ze studie Glaucoma Optic Neuropathy Evaluation study (GONE) jsme předpokládali, že průměrné výchozí skóre bude stejné jako skóre 5. percentilu v kurzu hodnocení GONE, což je 29 %.

Na konci kurzu jsme předpokládali, že průměrné skóre bude stejné jako 45. až 50. percentilové skóre na hodnotícím kurzu GONE, což je 60 %. Stručně řečeno, online kurz GONE byl navržen tak, aby zhodnotil dovednosti účastníků při hodnocení hlavy optického nervu na glaukom. Byl zahájen v roce 2015 a k říjnu 2021 bylo 45 619 pokusů od 11 287 jednotlivců. Když se však počítalo pouze s prvními pokusy a těmi, kteří absolvovali alespoň 80 % kurzu, snížil se tento počet na 3666 účastníků. Tento kurz se skládá celkem z 15 obrazů disků.

Senzitivita a specificita (s 95% spolehlivostí intervalů (CI's)), pozitivní a negativní prediktivní hodnoty, plocha pod křivkou provozní charakteristiky přijímače (ROC) a statistika kappa porovnávající nelékařské a oftalmologické srovnávače ve Vietnamu se známkami na standardních sadách snímků se provede. Výkon nelékařských srovnávačů po školení bude porovnán s výkonem před školením a také s výkony očních lékařů, kteří neabsolvovali kurz zrakového nervu, ale pracují jako srovnávači DR v programu CAFÉ, přičemž hlavním výsledkem pro srovnání bude oblast pod křivkou přijímač-operátor.

Otázky ochrany dat Účastníci, od kterých byly získány snímky optického nervu, nebudou do této studie formálně zařazeni. V této studii budou použity pouze jejich deidentifikované snímky optického nervu a analýza snímků bude provedena deidentifikovaným způsobem. I když jsou snímky zrakového nervu považovány za osobní údaje, všechny snímky jsou plně anonymizovány a zbaveny identifikace. Všeobecné povolení pro výzkumné použití obrázků bylo získáno ve studiích NICOLA, HANDAN a GONE. Tyto studie mají plné etické schválení a získaly souhlas účastníků s použitím obrázků v budoucích studiích.

Všechny elektronické kopie dat musí být uloženy na heslem chráněných počítačích s psanými deníky a heslem chráněným přístupem do budov. Všechny papírové kopie dat budou uzamčeny v konkrétních kartotékách v QUB. Všechny fotografie zrakového nervu budou anonymizovány, zcela deidentifikovány a uloženy na bezpečném serveru QUB chráněném heslem. Všechna data získaná z této studie musí být zcela anonymizována.