Utvikle og teste en billig opportunistisk glaukomscreeningsmodell under screening for diabetisk retinopati av ikke-lege gradere i Vietnam

Bakgrunn:

I følge International Diabetes Federation (IDF) vil prevalensen av diabetes øke med 51 % fra 463 millioner i 2019 til 743 millioner i 2045 blant voksne mellom 20-79 år. Denne økningen anslås å være 15 % i Europa, 33 % i Nord-Amerika, 74 % i Sørøst-Asia og 143 % i Afrika fra 2019 til 2045. Omtrent 3 av 5 deltakere som har diabetes i Afrika forblir udiagnostiserte. Mens de totale diabetesrelaterte helseutgiftene er 494 milliarder USD i høyinntektsland, og 264 milliarder USD i middelinntektsland, bruker lavinntektsland bare 1 milliard USD. Derfor er diabetes et stort problem over hele verden, spesielt i lavinntektsland.

Diabetisk retinopati er den vanligste mikrovaskulære komplikasjonen av diabetes som fører til blindhet hvis den ikke behandles. Diabetisk retinopati er en av de viktigste årsakene til blindhet, spesielt blant arbeidsgruppene når synet er svært viktig for dagliglivet. Diabetisk retinopati er identifisert hos en tredjedel av diabetespasientene.

Diabetisk retinopati (DR) kan imidlertid behandles effektivt, men tidlig oppdagelse og rettidig henvisning er avgjørende for vellykkede resultater. Tidlig diagnose, rettidige henvisninger og tilgang til behandling gjennom en omfattende og systematisk overvåking av diabetikerpopulasjonen har vist seg å være klinisk effektiv og kostnadseffektiv. Storbritannia (Storbritannia) har et nasjonalt befolkningsbasert screeningprogram for diabetisk retinopati som har vært svært vellykket. Disse screeningsprogrammene er ikke-eksisterende eller utilstrekkelig utviklet i mange ressursbegrensede omgivelser. En studie ble nylig avsluttet i Vietnam der ikke-lege gradere ble opplært til å screene for diabetisk retinopati blant befolkningen av diabetespasienter. Studien vurderte også nøyaktigheten av DR-gradering blant medisinske gradere versus ikke-lege gradere i Vietnam.

Målet med denne nåværende studien er å utvikle og teste en lavprismodell for opportunistisk glaukom-screening under screening for diabetisk retinopati ved bruk av de samme ikke-lege-gradere som brukes i den nylig avsluttede studien om diabetisk retinopati (DR).

Introduksjon

Glaukom er en progressiv optisk nevropati med karakteristiske synsnerveforandringer og funksjonelle synsfeltdefekter som delvis er relatert til økt intraokulært trykk (IOP). Sykdommen er karakterisert ved typisk skademønster på synsnerven, tap av retinale ganglieceller og tynning av retinal nervefiberlaget. Glaukom kan deles inn i to hovedtyper basert på morfologien til den fremre kammervinkelen: det er den åpne vinkelen og den lukkede vinkelglaukomen. Disse to typene glaukom har forskjellige risikofaktorer, ulik naturhistorie og ulik behandling. Det er andre former for klassifisering som inkluderer primære og sekundære glaukom avhengig av etiologien til glaukom. Grønn stær er den ledende årsaken til irreversibel blindhet globalt. Anslagsvis 60,5 millioner mennesker ble sagt å være rammet av glaukom i 2010. Grønn stær er et stort problem over hele verden, spesielt i utviklingsland. Sykdommen kan imidlertid behandles med medisinske, laser- og kirurgiske behandlingsformer. Reduksjon av intraokulært trykk med 30-50 % fra baseline stopper vanligvis progresjonen av sykdommen.

Det er rapportert at økt forventet levealder, spesielt for asiater og afrikanere, kan føre til en økning i forekomsten av glaukom med 74 % fra 2013 til 2040. Det anslås at forekomsten av glaukom vil øke fra 64,3 millioner til 111,8 millioner i 2040, og at glaukom vil påvirke personer bosatt i Afrika og Asia uforholdsmessig.

Glaukom utvikler seg ofte ubemerket av pasienten inntil sentral synsstyrke påvirkes, derfor er tidlig oppdagelse av sykdommen viktig før symptomene utvikler seg. Forekomsten av udiagnostisert sykdom er imidlertid ganske høy i utviklingsland med en stor andel som ikke er klar over sykdommen. Det anslås at omtrent 95 % ikke er klar over glaukomen deres i utviklingsland, mens 50 % er uvitende om sykdommen i utviklede land. Tidlig påvisning av glaukom krever en form for screening. Screening av enhver sykdom er en form for sekundær forebygging og målet er ofte å forhindre uønskede utfall. I sammenheng med glaukom hjelper screening med å diagnostisere det i det asymptomatiske stadiet, slik at behandlingen kan startes tidligere for å bremse eller forhindre progresjon av sykdommen til blindhet. I en nylig studie om byrden av uoppdaget ubehandlet glaukom i USA, ble det rapportert at sjansen for udiagnostisert glaukom var høyest blant svarte med 4,4 ganger større odds sammenlignet med kaukasiere. Denne forskjellen ble tilskrevet ujevn tilgang til helsetjenester av svarte. En måte å lindre dette på er å gjennomføre populasjonsbasert screening for glaukom. Men dette har ikke vist seg å være kostnadseffektivt i utviklede land.

I en helt fersk studie publisert i Lancet Global Health ble imidlertid befolkningsscreening rapportert å være kostnadseffektiv i Kina. I en studie om kostnadseffektiviteten av samfunnsscreening for glaukom på landsbygda i India, ble det rapportert at samfunnsscreening ville forhindre 2190 personår blindhet over en 10-årsperiode. Det ble konkludert med at befolkningsscreening i lokalsamfunn kan være kostnadseffektivt hvis den er rettet mot aldersgruppen 40-69 år og hvis den implementeres i urbane områder. En studie i Kina viste nylig ved bruk av en beslutningsanalytisk Markov-modell at befolkningsscreening for både primært åpenvinklet glaukom (POAG) og primært lukkevinkelglaukom (PACG) var kostnadseffektivt i både landlige og urbane Kina.

Det er mulig at screening av to store blendende øyesykdommer (glaukom og diabetisk retinopati) ved bruk av de samme fasilitetene sannsynligvis vil være mer kostnadseffektivt. Opportunistisk glaukomscreening kan være mer kostnadseffektivt, spesielt når det er pakket inn i et annet screeningprogram. Diabetisk retinopati screening har pågått med bruk av synsnervebilder. Det er mulig å trene de samme ikke-lege gradere som for tiden screener for diabetisk retinopati til også å screene for glaukom ved å bruke de samme fasilitetene og bildene.

Bruken av ikke-lege gradere til å utføre screening i lav-ressurs settinger er spesielt viktig ettersom disse er gruppen helsearbeidere som har blitt opplært til å screene for diabetes. I tillegg reduserer det belastningen på knappe, høyt utdannede helsepersonell i utviklingsland.

Studiemål:

• Å utvikle et kurs for screening av glaukom ved å bruke fundusbilder tatt under screening av diabetisk retinopati av ikke-lege gradere.
• For å teste dette opplæringskurset blant ikke-legeklassinger i Vietnam

Hovedforskningsspørsmål Kan trente ikke-lege gradere nøyaktig screene for glaukom under screening for diabetisk retinopati?

Metoder

Studiedesign: Dette er en ukontrollert intervensjonell eksperimentell før og etter studie der minimum 42 ikke-lege gradere skal trenes til å screene for glaukom ved hjelp av optiske nervebilder tatt for diabetisk retinopati (DR) screening i Vietnam.

Studieflyten vil være som følger:

• Ikke-lege gradere blir samtykket, registrert og gjennomgår testing på standardbildet satt ved baseline
• Klasseklassingene som ikke er lege fullfører opplæringskurset. Det er spørsmål på slutten av hver modul av kurset og deltakerne må bestå revisjonsspørsmålene. De som ikke klarer noen aspekter av revisjonsspørsmålene må gjennomgå disse delene av kurset.
• Ikke-lege gradere vil gjennomgå en post kurs test på standard bilde settet.

Deres prestasjoner vil bli sammenlignet med baseline og også med øyeleger som deltar i DR-graderingsprogrammet, men som ikke har tatt synsnervekurset

• Ikke-lege gradere vil gjennomgå en post kurs test på standard bilde settet.

Deres prestasjoner vil bli sammenlignet med baseline og også med øyeleger som deltar i DR-graderingsprogrammet, men som ikke har tatt synsnervekurset

Standard bildetreningssett og testsett:

Disse vil hver bestå av ca. 50 normale synsnervebilder av personer uten glaukom og ca. 50 bilder av personer med glaukom, hentet fra det pågående screeningprogrammet ORBIS CAFÉ DR (der klasserne jobber), befolkningsbaserte øyestudier i Storbritannia (NICOLA) og standard sett med bilder for Glaucomatous Optic Neuropathy Evaluation (GONE). (https://gone-project.com/newgone/)

Trening og evaluering av kompetanse:

Opplæring skal gjøres online, ved å bruke Cyber-sight-nettstedet til Orbis. Kurset er laget spesifikt for studien av etterforskerne, modifisert fra materialer som brukes til å undervise leger på World Glaucoma Association og GONE-nettsteder og opplæringskurs for oftalmologibeboere. En minimumsterskel på 70 % nøyaktighet på et tidligere designet testsett vil bli vurdert som tilstrekkelig kompetanse. Deltakere som skårer mindre enn 70 % på prøven vil ha et lærerledet kurs, hvoretter deltakerne vil gjenta testen på nytt.

Rekruttering:

Ikke-lege og øyelege DR bildegraderere: Disse personene er allerede opplært til å screene og gradere diabetisk retinopati og vil bli rekruttert ved å spørre dem om deres vilje til å delta i studien. Informert samtykke vil bli innhentet, og deltakere vil få delta frivillig .og hvis de fortalte at hvis de velger å ikke delta i studien, vil jobbene deres uansett ikke bli berørt. Minst 42 ikke-lege og 12 øyeleger skal inkluderes i studien

Planlagt statistisk analyse av resultater:

Statistisk utvalgsstørrelse og -metoder: Minimumsutvalgsstørrelsen på 42 deltakere ble beregnet ved å bruke den parede prøvestørrelsesformelen for kvantitative utfallsdata med et konfidensnivå på 95 % og en statistisk styrke på 80 %. Ved å bruke statistikken fra Glaucoma Optic Neuropathy Evaluation-studien (GONE), antok vi at den gjennomsnittlige baseline-skåren ville være den samme som 5. persentil-skåren på GONE-evalueringskurset, som er 29 %.

På slutten av kurset antok vi at gjennomsnittsskåren ville være den samme som 45. -50. persentilen på BORTE evalueringskurset som er 60 %. Kort fortalt ble GONE-nettkurset utviklet for å evaluere deltakernes ferdigheter i å evaluere synsnervehodet for glaukom. Det ble startet i 2015 og fra oktober 2021 hadde det vært 45 619 forsøk av 11 287 individer. Men når kun første forsøk og de som hadde fullført minst 80 % av kurset ble vurdert, ble dette antallet redusert til 3666 deltakere. Dette kurset består av totalt 15 platebilder.

Sensitivitet og spesifisitet (med 95 % konfidensintervaller (CI)), positive og negative prediktive verdier, areal under mottakeroperasjonskarakteristikken (ROC) og kappa-statistikk som sammenligner ikke-lege og øyeleger i Vietnam med karakterene på standard bildesett skal utføres. Ytelsen til ikke-legeklassinger etter trening vil bli sammenlignet med den før trening, og også med den til øyeleger som ikke har tatt synsnervekurset, men som jobber som DR-gradere i CAFÉ-programmet, med hovedresultatet for sammenligningen område under mottaker-operatør-kurven.

Databeskyttelsesspørsmål Deltakere som ble tatt bilder fra synsnerven skal ikke formelt registreres i denne studien. Bare deres avidentifiserte synsnervebilder vil bli brukt i denne studien, og analyse av bilder skal gjøres på en avidentifisert måte. Selv om synsnervebilder regnes som personlige data, er alle bilder fullstendig anonymisert og avidentifisert. Generell tillatelse for forskningsbruk av bilder ble innhentet i NICOLA-, HANDAN- og GONE-studiene. Disse studiene har fulle etiske godkjenninger og innhentet samtykke fra deltakerne til å bruke bildene i fremtidige studier.

Alle elektroniske kopier av data skal lagres på passordbeskyttede datamaskiner med skriftlige loggbøker og passordbeskyttet tilgang til bygninger. Alle papirkopier av data vil bli låst i et spesifikt arkivskap i QUB. Alle synsnervebilder vil bli anonymisert, fullstendig avidentifisert og oppbevart på en trygg, passordbeskyttet server hos QUB. Alle data produsert fra denne studien skal være fullstendig anonymisert.