Sviluppo e test di un modello di screening del glaucoma opportunistico a basso costo durante lo screening della retinopatia diabetica da parte di selezionatori non medici in Vietnam

Sfondo:

Secondo l'International Diabetes Federation (IDF), la prevalenza del diabete aumenterà del 51% da 463 milioni nel 2019 a 743 milioni nel 2045 tra gli adulti di età compresa tra 20 e 79 anni. Questo aumento dovrebbe essere del 15% in Europa, del 33% in Nord America, del 74% nel sud-est asiatico e del 143% in Africa dal 2019 al 2045. Circa 3 partecipanti su 5 che hanno il diabete in Africa rimangono non diagnosticati. Mentre la spesa sanitaria totale correlata al diabete è di 494 miliardi di dollari nei paesi ad alto reddito e di 264 miliardi di dollari nei paesi a medio reddito, i paesi a basso reddito spendono solo 1 miliardo di dollari. Pertanto, il diabete è un problema enorme in tutto il mondo, specialmente nei paesi a basso reddito.

La retinopatia diabetica è la complicanza microvascolare più comune del diabete che porta alla cecità se non trattata. La retinopatia diabetica è una delle principali cause di cecità, specialmente tra i gruppi di lavoro, quando la vista è molto importante per la vita quotidiana. La retinopatia diabetica è identificata in un terzo dei pazienti diabetici.

La retinopatia diabetica (DR) tuttavia può essere trattata in modo efficace, ma la diagnosi precoce e i rinvii tempestivi sono essenziali per risultati positivi. La diagnosi precoce, i rinvii tempestivi e l'accesso al trattamento attraverso una sorveglianza completa e sistematica della popolazione diabetica si sono dimostrati clinicamente efficaci e convenienti. Il Regno Unito (Regno Unito) ha un programma nazionale di screening della retinopatia diabetica basato sulla popolazione che ha avuto molto successo. Questi programmi di screening sono inesistenti o sviluppati in modo inadeguato in molti contesti con risorse limitate. Recentemente è stato concluso in Vietnam uno studio in cui i selezionatori non medici sono stati addestrati per lo screening della retinopatia diabetica tra la popolazione di pazienti diabetici. Lo studio ha anche valutato l'accuratezza della classificazione DR tra i selezionatori medici rispetto ai selezionatori non medici in Vietnam.

Lo scopo di questo studio attuale è sviluppare e testare un modello di screening opportunistico del glaucoma a basso costo durante lo screening della retinopatia diabetica utilizzando gli stessi selezionatori non medici attualmente utilizzati nello studio sulla retinopatia diabetica (DR) recentemente concluso.

introduzione

Il glaucoma è una neuropatia ottica progressiva con caratteristiche alterazioni del nervo ottico e difetti funzionali del campo visivo che in parte è correlata a un aumento della pressione intraoculare (IOP). La malattia è caratterizzata da un modello tipico di danno al nervo ottico, perdita di cellule gangliari retiniche e assottigliamento dello strato di fibre nervose retiniche. Il glaucoma può essere suddiviso in due tipi principali in base alla morfologia dell'angolo della camera anteriore: c'è il glaucoma ad angolo aperto e il glaucoma ad angolo chiuso. Questi due tipi di glaucoma hanno fattori di rischio diversi, storie naturali diverse e gestione diversa. Esistono altre forme di classificazione che includono glaucomi primari e secondari a seconda dell'eziologia del glaucoma. Il glaucoma è la principale causa di cecità irreversibile a livello globale. Si stima che nel 2010 circa 60,5 milioni di persone fossero affette da glaucoma. Il glaucoma è un problema enorme in tutto il mondo, specialmente nei paesi in via di sviluppo. La malattia tuttavia può essere gestita con forme di trattamento mediche, laser e chirurgiche. La riduzione della pressione intraoculare del 30-50% rispetto al basale di solito arresta la progressione della malattia.

È stato riportato che l'aumento dell'aspettativa di vita soprattutto di asiatici e africani potrebbe portare a un aumento della prevalenza del glaucoma del 74% dal 2013 al 2040. Si prevede che la prevalenza del glaucoma aumenterà da 64,3 milioni a 111,8 milioni nel 2040 e che il glaucoma colpirà in modo sproporzionato le persone residenti in Africa e in Asia.

Il glaucoma spesso progredisce inosservato dal paziente fino a quando l'acuità visiva centrale non viene colpita, pertanto la diagnosi precoce della malattia è importante prima che si sviluppino i sintomi. Il tasso di malattie non diagnosticate, tuttavia, è piuttosto elevato nei paesi in via di sviluppo con un'ampia percentuale di persone che non sono a conoscenza della malattia. Si stima che circa il 95% non sia a conoscenza del proprio glaucoma nei paesi in via di sviluppo, mentre il 50% non sia a conoscenza della malattia nei paesi sviluppati. La diagnosi precoce del glaucoma richiede una qualche forma di screening. Lo screening di qualsiasi malattia è una forma di prevenzione secondaria e l'obiettivo è spesso quello di prevenire esiti indesiderati. Nel contesto del glaucoma, lo screening aiuta a diagnosticarlo nella fase asintomatica in modo che il trattamento possa essere avviato prima per rallentare o prevenire la progressione della malattia fino alla cecità. In un recente studio sull'onere del glaucoma non trattato non rilevato negli Stati Uniti, è stato riportato che le probabilità di avere un glaucoma non diagnosticato erano più alte tra i neri con una probabilità 4,4 volte maggiore rispetto ai caucasici. Questa disparità è stata attribuita all'accesso irregolare all'assistenza sanitaria da parte dei neri. Un modo per alleviare questo problema è condurre uno screening basato sulla popolazione per il glaucoma. Ma questo non è stato trovato conveniente nei paesi sviluppati.

In uno studio molto recente pubblicato su Lancet Global Health, tuttavia, lo screening della popolazione è stato segnalato come conveniente in Cina. In uno studio sull'efficacia in termini di costi dello screening comunitario per il glaucoma nell'India rurale, è stato riportato che lo screening comunitario previene la cecità di 2.190 anni-persona in un periodo di 10 anni. Si è concluso che lo screening della popolazione di comunità può essere conveniente se mirato a un gruppo di età compreso tra 40 e 69 anni e se implementato nelle aree urbane. Uno studio in Cina ha recentemente dimostrato, utilizzando un modello analitico decisionale di Markov, che lo screening della popolazione sia per il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) che per il glaucoma primario ad angolo chiuso (PACG) era conveniente sia nella Cina rurale che in quella urbana.

È possibile che lo screening di due delle principali malattie dell'occhio cieco (glaucoma e retinopatia diabetica) utilizzando le stesse strutture sia probabilmente più conveniente. Lo screening opportunistico del glaucoma può essere più conveniente soprattutto quando viene inserito in un altro programma di screening. Lo screening della retinopatia diabetica è in corso con l'uso di foto del nervo ottico. È possibile addestrare gli stessi selezionatori non medici che attualmente effettuano lo screening per la retinopatia diabetica a eseguire anche lo screening per il glaucoma utilizzando le stesse strutture e immagini.

L'uso di selezionatori non medici per condurre lo screening in contesti con poche risorse è particolarmente importante in quanto questi sono il gruppo di operatori sanitari che sono stati formati per lo screening del diabete. Inoltre, riduce l'onere per gli operatori sanitari scarsi e altamente qualificati nei paesi in via di sviluppo.

Obiettivi dello studio:

• Sviluppare un corso di formazione per lo screening del glaucoma utilizzando le immagini del fondo oculare ottenute durante lo screening della retinopatia diabetica da parte di selezionatori non medici.
• Per testare questo corso di formazione tra i selezionatori non medici in Vietnam

Domanda principale della ricerca I selezionatori non medici addestrati possono effettuare uno screening accurato per il glaucoma durante lo screening della retinopatia diabetica?

Metodi

Disegno dello studio: si tratta di uno studio sperimentale interventistico incontrollato prima e dopo lo studio in cui un minimo di 42 selezionatori non medici deve essere addestrato allo screening per il glaucoma utilizzando foto del nervo ottico ottenute per lo screening della retinopatia diabetica (DR) in Vietnam.

Il flusso di studio sarà il seguente:

• I selezionatori non medici sono autorizzati, iscritti e sottoposti a test sull'immagine standard impostata al basale
• I selezionatori non medici completano il corso di formazione. Ci sono domande alla fine di ogni modulo del corso e i partecipanti devono superare le domande di revisione. Coloro che non superano alcun aspetto delle domande di revisione devono rivedere quelle parti del corso.
• I selezionatori non medici saranno sottoposti a un test post corso sul set di immagini standard.

Le loro prestazioni saranno confrontate con il basale e anche con quelle degli oftalmologi che partecipano al programma di grading DR, ma che non hanno seguito il corso di grading del nervo ottico

• I selezionatori non medici saranno sottoposti a un test post corso sul set di immagini standard.

Le loro prestazioni saranno confrontate con il basale e anche con quelle degli oftalmologi che partecipano al programma di grading DR, ma che non hanno seguito il corso di grading del nervo ottico

Set di formazione immagine standard e set di test:

Ciascuno di questi consisterà in circa 50 immagini normali del nervo ottico di persone senza glaucoma e circa 50 immagini di persone con glaucoma, ottenute dal programma di screening ORBIS CAFÉ DR in corso (in cui lavorano i selezionatori), studi oculistici basati sulla popolazione in il Regno Unito (NICOLA) e il set di immagini standard per la valutazione della neuropatia ottica glaucomatosa (GONE). (https://gone-project.com/newgone/)

Formazione e valutazione delle competenze:

La formazione deve essere svolta online, utilizzando il sito Web Cyber-sight di Orbis, Il corso è stato creato appositamente per lo studio da parte dei ricercatori, modificato dai materiali utilizzati per insegnare ai medici sui siti Web della World Glaucoma Association e GONE e dai corsi di formazione per i residenti in oftalmologia. Una soglia minima di accuratezza del 70% su un set di test progettato in precedenza sarà considerata una competenza adeguata. I partecipanti che ottengono un punteggio inferiore al 70% nel test seguiranno un corso di formazione guidato dall'insegnante, dopo il quale i partecipanti ripeteranno nuovamente il test.

Reclutamento:

Valutatori di immagini DR non medici e oftalmologi del Vietnam: queste persone sono già addestrate per lo screening e la valutazione della retinopatia diabetica e saranno reclutati chiedendo loro la loro disponibilità a prendere parte allo studio. Sarà ottenuto il consenso informato e ai partecipanti sarà consentito di partecipare volontariamente se hanno detto che se scelgono di non partecipare allo studio, il loro lavoro non ne risentirà in alcun modo. Nello studio devono essere inclusi un minimo di 42 selezionatori non medici e 12 oculisti

Analisi statistica pianificata dei risultati:

Dimensione e metodi del campione statistico: la dimensione minima del campione di 42 partecipanti è stata calcolata utilizzando la formula della dimensione del campione accoppiata per i dati quantitativi sui risultati con un livello di confidenza del 95% e una potenza statistica dell'80%. Utilizzando le statistiche dello studio di valutazione della neuropatia del glaucoma ottico (GONE), abbiamo ipotizzato che il punteggio medio di base fosse lo stesso del punteggio del 5° percentile nel corso di valutazione GONE, che è del 29%.

Alla fine del corso, abbiamo ipotizzato che il punteggio medio fosse lo stesso del 45°-50° percentile del corso di valutazione GONE che è del 60%. In breve, il corso online GONE è stato progettato per valutare le capacità dei partecipanti nella valutazione della testa del nervo ottico per il glaucoma. È stato avviato nel 2015 e ad ottobre 2021 ci sono stati 45.619 tentativi da parte di 11.287 persone. Tuttavia, considerando solo i primi tentativi e coloro che avevano completato almeno l'80% del corso, questo numero si è ridotto a 3666 partecipanti. Questo corso è composto da 15 immagini disco in tutto.

Sensibilità e specificità (con intervalli di confidenza (CI) al 95%), valori predittivi positivi e negativi, area sotto la curva delle caratteristiche operative del ricevitore (ROC) e statistica kappa che confronta i selezionatori non medici e oculisti in Vietnam con i voti sui set di immagini standard deve essere eseguito. Le prestazioni dei grader non medici dopo la formazione saranno confrontate con quelle prima della formazione, e anche con quelle degli oftalmologi che non hanno seguito il corso sul nervo ottico ma stanno lavorando come DR grader nel programma CAFÉ, con il risultato principale per il confronto che è il area sotto la curva ricevitore-operatore.

Problemi di protezione dei dati I partecipanti dai quali sono state ottenute le immagini del nervo ottico non devono essere formalmente arruolati in questo studio. In questo studio verranno utilizzate solo le loro immagini del nervo ottico non identificate e l'analisi delle immagini sarà eseguita in modo non identificato. Sebbene le immagini del nervo ottico siano considerate dati personali, tutte le immagini sono completamente anonime e deidentificate. Il permesso generale per l'uso delle immagini per la ricerca è stato ottenuto negli studi NICOLA, HANDAN e GONE. Questi studi hanno piena approvazione etica e hanno ottenuto il consenso dei partecipanti per utilizzare le immagini in studi futuri.

Tutte le copie elettroniche dei dati devono essere archiviate su computer protetti da password con registri scritti e accesso protetto da password agli edifici. Tutte le copie cartacee dei dati saranno bloccate in appositi schedari in QUB. Tutte le foto del nervo ottico saranno rese anonime, completamente deidentificate e conservate in un server sicuro e protetto da password presso QUB. Tutti i dati prodotti da questo studio devono essere completamente resi anonimi.