Desenvolvendo e testando um modelo de triagem de glaucoma oportunista de baixo custo durante a triagem de retinopatia diabética por avaliadores não médicos no Vietnã

Fundo:

De acordo com a Federação Internacional de Diabetes (IDF), a prevalência de diabetes aumentará em 51%, de 463 milhões em 2019 para 743 milhões em 2045 entre adultos entre 20 e 79 anos. Este aumento está projetado para ser de 15% na Europa, 33% na América do Norte, 74% no Sudeste Asiático e 143% na África de 2019 a 2045. Cerca de 3 em cada 5 participantes que têm diabetes na África permanecem sem diagnóstico. Enquanto o gasto total com saúde relacionado ao diabetes é de 494 bilhões de dólares em países de alta renda e 264 bilhões de dólares em países de renda média, os países de baixa renda gastam apenas 1 bilhão de dólares. Portanto, o diabetes é um grande problema em todo o mundo, especialmente em países de baixa renda.

A retinopatia diabética é a complicação microvascular mais comum do diabetes, que leva à cegueira se não for tratada. A retinopatia diabética é uma das principais causas de cegueira, especialmente entre o grupo de trabalho, quando a visão é muito importante para a vida diária. A retinopatia diabética é identificada em um terço dos pacientes diabéticos.

A retinopatia diabética (RD), no entanto, pode ser tratada de forma eficaz, mas a detecção precoce e encaminhamentos oportunos são essenciais para resultados bem-sucedidos. O diagnóstico precoce, o encaminhamento oportuno e o acesso ao tratamento por meio de uma vigilância abrangente e sistemática da população diabética demonstraram ser clinicamente eficazes e econômicos. O Reino Unido (UK) tem um programa nacional de triagem de retinopatia diabética baseado na população que tem sido muito bem-sucedido. Esses programas de triagem são inexistentes ou desenvolvidos inadequadamente em muitos locais com recursos limitados. Um estudo foi concluído recentemente no Vietnã, no qual graduadores não médicos foram treinados para rastrear a retinopatia diabética entre a população de pacientes diabéticos. O estudo também avaliou a precisão da classificação de DR entre graduadores médicos versus não-médicos no Vietnã.

O objetivo deste estudo atual é desenvolver e testar um modelo de triagem de glaucoma oportunista de baixo custo durante a triagem de retinopatia diabética usando os mesmos avaliadores não médicos atualmente usados ​​no estudo de retinopatia diabética (RD) recentemente concluído.

Introdução

O glaucoma é uma neuropatia óptica progressiva com alterações características do nervo óptico e defeitos funcionais do campo visual que, em parte, estão relacionados ao aumento da pressão intraocular (PIO). A doença é caracterizada por padrão típico de dano ao nervo óptico, perda de células ganglionares da retina e adelgaçamento da camada de fibras nervosas da retina. O glaucoma pode ser dividido em dois tipos principais com base na morfologia do ângulo da câmara anterior: existe o glaucoma de ângulo aberto e o glaucoma de ângulo fechado. Esses dois tipos de glaucoma têm diferentes fatores de risco, diferentes histórias naturais e diferentes tratamentos. Existem outras formas de classificação que incluem glaucomas primários e secundários dependendo da etiologia do glaucoma. O glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível em todo o mundo. Estima-se que 60,5 milhões de pessoas foram afetadas pelo glaucoma em 2010. Glaucoma é um grande problema em todo o mundo, especialmente nos países em desenvolvimento. A doença, no entanto, pode ser controlada com formas de tratamento médico, a laser e cirúrgico. A redução da pressão intraocular em 30-50% da linha de base geralmente interrompe a progressão da doença.

Foi relatado que o aumento da expectativa de vida, especialmente de asiáticos e africanos, pode levar a um aumento na prevalência de glaucoma em 74% de 2013 a 2040. Prevê-se que a prevalência do glaucoma aumentará de 64,3 milhões para 111,8 milhões em 2040, e que o glaucoma afetará desproporcionalmente as pessoas que residem na África e na Ásia.

O glaucoma geralmente progride despercebido pelo paciente até que a acuidade visual central seja afetada, portanto, a detecção precoce da doença é importante antes que os sintomas se desenvolvam. A taxa de doenças não diagnosticadas, no entanto, é bastante alta nos países em desenvolvimento, com uma grande proporção desconhecendo a doença. Estima-se que cerca de 95% desconhecem seu glaucoma nos países em desenvolvimento, enquanto 50% desconhecem a doença nos países desenvolvidos. A detecção precoce do glaucoma requer alguma forma de triagem. A triagem de qualquer doença é uma forma de prevenção secundária e o objetivo geralmente é evitar resultados indesejados. No contexto do glaucoma, o rastreio ajuda a diagnosticá-lo na fase assintomática para que o tratamento possa ser iniciado mais cedo para abrandar ou prevenir a progressão da doença para a cegueira. Em um estudo recente sobre o fardo do glaucoma não detectado e não tratado nos Estados Unidos, foi relatado que a chance de ter glaucoma não diagnosticado era maior entre os negros, com chances 4,4 vezes maiores em comparação com os caucasianos. Essa disparidade foi atribuída ao acesso desigual aos cuidados de saúde pelos negros. Uma maneira de aliviar isso é conduzir a triagem populacional para o glaucoma. Mas isso não foi considerado rentável nos países desenvolvidos.

Em um estudo muito recente publicado no Lancet Global Health, no entanto, a triagem populacional foi relatada como custo-efetiva na China. Em um estudo sobre a relação custo-eficácia da triagem comunitária para glaucoma na Índia rural, foi relatado que a triagem comunitária evitaria a cegueira de 2.190 pessoas-ano em um período de 10 anos. Concluiu-se que a triagem populacional comunitária pode ser custo-efetiva se for direcionada para a faixa etária de 40 a 69 anos e se implementada em áreas urbanas. Um estudo na China demonstrou recentemente, usando um modelo analítico de decisão de Markov, que a triagem populacional para glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e glaucoma primário de ângulo fechado (PACG) era custo-efetiva na China rural e urbana.

É possível que a triagem de duas das principais doenças oculares que causam cegueira (glaucoma e retinopatia diabética) usando as mesmas instalações seja provavelmente mais econômica. A triagem oportunista de glaucoma pode ser mais econômica, especialmente quando é incluída em outro programa de triagem. A triagem da retinopatia diabética está em andamento com o uso de fotos do nervo óptico. É possível treinar os mesmos alunos não médicos que atualmente fazem triagem de retinopatia diabética para também fazer triagem de glaucoma usando as mesmas instalações e imagens.

O uso de avaliadores não médicos para conduzir a triagem em locais com poucos recursos é particularmente importante, pois esse é o grupo de profissionais de saúde que foram treinados para triagem de diabetes. Além disso, reduz a carga sobre provedores de cuidados de saúde escassos e altamente treinados nos países em desenvolvimento.

Objetivos do estudo:

• Desenvolver um curso de treinamento para triagem de glaucoma usando imagens de fundo obtidas durante a triagem de retinopatia diabética por graduadores não médicos.
• Para testar este curso de treinamento entre alunos não médicos no Vietnã

Principal questão de pesquisa Os avaliadores não médicos treinados podem rastrear com precisão o glaucoma durante a triagem de retinopatia diabética?

Métodos

Desenho do estudo: Este é um estudo experimental de intervenção não controlado antes e depois no qual um mínimo de 42 graduadores não médicos serão treinados para rastrear glaucoma usando fotos do nervo óptico obtidas para triagem de retinopatia diabética (DR) no Vietnã.

O fluxo de estudo será o seguinte:

• Avaliadores não médicos são consentidos, inscritos e submetidos a testes na imagem padrão definida na linha de base
• Os graduadores não médicos concluem o curso de treinamento. Há questões ao final de cada módulo do curso e os participantes devem passar nas questões de revisão. Aqueles que não passarem em qualquer aspecto das questões de revisão devem revisar essas partes do curso.
• Avaliadores não médicos passarão por um teste pós-curso no conjunto de imagens padrão.

Seu desempenho será comparado com a linha de base e também com o de oftalmologistas que estão participando do programa de classificação de RD, mas que não fizeram o curso de classificação do nervo óptico

• Avaliadores não médicos passarão por um teste pós-curso no conjunto de imagens padrão.

Seu desempenho será comparado com a linha de base e também com o de oftalmologistas que estão participando do programa de classificação de RD, mas que não fizeram o curso de classificação do nervo óptico

Conjunto de treinamento de imagem padrão e conjunto de teste:

Cada um deles consistirá em cerca de 50 imagens normais do nervo óptico de pessoas sem glaucoma e cerca de 50 imagens de pessoas com glaucoma, obtidas do programa de triagem ORBIS CAFÉ DR em andamento (no qual os avaliadores estão trabalhando), estudos oftalmológicos de base populacional em Reino Unido (NICOLA) e o conjunto de imagens padrão Glaucomatous Optic Neuropathy Evaluation (GONE). (https://gone-project.com/newgone/)

Competências de treinamento e avaliação:

O treinamento deve ser feito online, usando o site Cyber-sight da Orbis. O curso foi criado especificamente para o estudo dos investigadores, modificado a partir de materiais usados ​​para ensinar médicos nos sites da World Glaucoma Association e GONE e cursos de treinamento para residentes de oftalmologia. Um limite mínimo de 70% de precisão em um conjunto de teste previamente projetado será considerado como competência adequada. Os participantes que pontuarem menos de 70% no teste terão um curso de treinamento conduzido por um professor, após o qual os participantes repetirão o teste novamente.

Recrutamento:

Avaliadores de imagens de DR não médicos e oftalmologistas do Vietnã: essas pessoas já são treinadas para rastrear e classificar a retinopatia diabética e serão recrutadas perguntando sobre sua disposição em participar do estudo. O consentimento informado será obtido e os participantes poderão participar voluntariamente. se eles disseram que se optarem por não participar do estudo, seus empregos não serão afetados de forma alguma. Um mínimo de 42 graduadores não médicos e 12 oftalmologistas devem ser incluídos no estudo

Análise estatística planejada dos resultados:

Tamanho e métodos estatísticos da amostra: O tamanho mínimo da amostra de 42 participantes foi calculado usando a fórmula de tamanho de amostra pareada para dados de resultados quantitativos com nível de confiança de 95% e poder estatístico de 80%. Usando as estatísticas do estudo Glaucoma Optic Neuropathy Evaluation (GONE), assumimos que a pontuação inicial média seria a mesma que a pontuação do 5º percentil no curso de avaliação GONE, que é de 29%.

No final do curso, assumimos que a pontuação média seria a mesma que a pontuação do 45º -50º percentil no curso de avaliação GONE, que é de 60%. Resumidamente, o curso online GONE foi desenvolvido para avaliar as habilidades dos participantes na avaliação da cabeça do nervo óptico para o glaucoma. Teve início em 2015 e até outubro de 2021, foram 45.619 tentativas de 11.287 indivíduos. No entanto, quando consideradas apenas as primeiras tentativas e aqueles que haviam concluído pelo menos 80% do percurso, esse número reduziu para 3.666 participantes. Este curso consiste em 15 imagens de disco no total.

Sensibilidade e especificidade (com intervalos de confiança de 95% (CI's)), valores preditivos positivos e negativos, área sob a curva ROC (receiver operating feature) e estatística kappa comparando graduadores não médicos e oftalmologistas no Vietnã com as notas nos conjuntos de imagens padrão deverá ser executado. O desempenho dos graduadores não médicos após o treinamento será comparado ao anterior ao treinamento e também ao de oftalmologistas que não fizeram o curso de nervo óptico, mas estão trabalhando como graduadores de DR no programa CAFÉ, sendo o principal resultado de comparação o área sob a curva receptor-operador.

Questões de proteção de dados Os participantes de quem foram obtidas imagens do nervo óptico não devem ser formalmente inscritos neste estudo. Apenas suas imagens de nervo óptico não identificadas serão usadas neste estudo e a análise das imagens será feita de maneira não identificada. Embora as imagens do nervo óptico sejam consideradas dados pessoais, todas as imagens são totalmente anonimizadas e desidentificadas. A permissão geral para uso de imagens em pesquisa foi obtida nos estudos NICOLA, HANDAN e GONE. Esses estudos têm aprovações éticas completas e obtiveram o consentimento dos participantes para usar as imagens em estudos futuros.

Todas as cópias eletrônicas de dados devem ser armazenadas em computadores protegidos por senha com livros de registro escritos e acesso protegido por senha a edifícios. Todas as cópias em papel dos dados serão trancadas em arquivos específicos no QUB. Todas as fotos do nervo óptico serão anonimizadas, completamente desidentificadas e mantidas em um servidor seguro e protegido por senha no QUB. Todos os dados produzidos a partir deste estudo devem ser completamente anonimizados.