Diagnostický výtěžek a přiměřenost vzorku jehly Flex 19 G vs 22 G EBUS – Randomizovaná kontrolovaná zkouška (EBUS-TBNA)

Posouzení mediastinálních lymfatických uzlin a masy je klíčové pro stanovení etiologické diagnózy i stagingu u pacientů s karcinomem plic. EBUS naváděná TBNA se objevila jako rychlá minimálně invazivní technika pro vizualizaci lymfatických uzlin za tracheální nebo bronchiální stěnou a odběr vzorků mediastinálních a hilových lymfatických uzlin v reálném čase. Pro hodnocení mediastinální lymfadenopatie je EBUS-TBNA lepší než konvenční TBNA a téměř ekvivalentní v diagnostické výtěžnosti s mediastinoskopií. Tradičně se EBUS-TBNA provádí pomocí jehly 21 G nebo 22 G omezené malým objemem vzorku, zvláště když je nezbytné histologické posouzení architektury tkáně, jako je tomu u lymfoproliferativních poruch a granulomatózního zánětu. V průběhu let pokračuje technická improvizace, ale diagnostický výtěžek se v různých institucích liší, což lze přičíst faktorům, jako je počet vzorků a průchodů jehlou na lymfatickou uzlinu, velikost jehly a rychlé vyhodnocení na místě. Jemné aspirační jehly (FNA) různých velikostí (21 G až 25 G) zlepšují výsledek postupu dosažením specifické diagnózy bez invazivní chirurgické techniky, ale jsou přirozeně omezeny malou velikostí jehly použité k získání vzorku. Poměrně často jsou kvůli malým vzorkům vyžadovány opakované nebo alternativní postupy, které poskytují všechny informace potřebné pro komplexní hodnocení a léčbu pacienta. Zavedení jehel s velkým vrtáním a jehel pro biopsii jádra přidalo další zlepšení v diagnostických rozměrech poskytujících adekvátní vzorky pro diagnostiku a pomocné studie. s menším počtem průchodů. Mnoho institucí má stále EBUS TBNA jako převládající přístup k odběru vzorků z mediastina, ale několik nedávných studií podporuje možnou roli jehel s kalibrem a biopsie jádrové jehly pro zlepšení celkového diagnostického přístupu. Kromě těchto technických aspektů je další ideální metodou ke zlepšení celkové diagnostické výtěžnosti přímé vyšetření tkáně vyškoleným personálem na místě výkonu za účelem posouzení přiměřenosti vzorku (Rapid On-Site Evaluation, ROSE). Užitečnost ROSE však vyžaduje další vyhodnocení, protože novější jehly pro biopsii s velkým vývrtem nebo jádrovou biopsií činí ROSE méně nezbytnou pro zajištění adekvátnosti během EBUS TBNA díky její vysoké diagnostické výtěžnosti.

Tradičně je na většině centra využívána jehla EBUS TBNA 22 G z důvodu lepší manévrovatelnosti a opozice lymfatických uzlin při jejím zavádění do uzliny s inherentním omezením menšího objemu vzorku. Systematický přehled 33 studií zahrnujících 2698 pacientů s rakovinou plic ukázal společnou pravděpodobnost získání dostatečného vzorku 94,5 %, který byl adekvátní pro anaplastický lymfom (ALK) a mutaci receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR), ale panovala nejistota ohledně vhodnosti vzorku pro sekvenování nové generace. Následně byla zavedena jehla 21 G pro získání více tkáně ve formě materiálu podobného biopsii jádra pro molekulární profilování. Srovnávací studie však ukázaly protichůdné výsledky pro přiměřenost vzorku a diagnostickou výtěžnost mezi dvěma velikostmi jehel (21 G vs 22 G). Ačkoli byla vysoká úspěšnost diagnostiky s oběma jehlami, lepší charakterizace nezhoubných onemocnění a histologická konzervace maligního onemocnění byla evidentní u jehel 21 G. Pro umožnění odběru vzorků tkáně jádra s flexibilitou jehly byla vyvinuta nová jehla Pro-Core. Nedávná pilotní studie hodnotící jehlu Echo Tip Pro-Core však neprokázala žádné další výhody pro adekvátnost vzorku ve srovnání s konvenčními jehlami. V randomizované studii u pacientů se sarkoidem Nedávná studie neprokázala žádný rozdíl v citlivosti, adekvátnosti vzorku nebo bezpečnosti EBUS-TBNA, pokud byl proveden s Pro-Core nebo konvenční jehlou. Neustálým vývojem pro dosažení lepších výsledků byla zavedena 19G jehla s kalibrem, která řeší problémy s diagnostickou přesností u lymfomu a sarkoidózy. Flexibilita jehly 19 G s větším tkáňovým vzorkem pro cytologické a histologické hodnocení řešila některá technická omezení dřívějšího EBUS-TBNA bez komplikací. Výkon jehly 19 G ve srovnání s jehlou 21 G nebo 22 G nevykazoval žádný rozdíl v diagnostické výtěžnosti v mnoha studiích. Ačkoli se ukázalo, že vzorek získaný pomocí kalibračních jehel, jako je jehla 19 G, je lepší, pokud jde o více buněčný materiál a schopnost podklasifikovat maligní nebo granulomatózní onemocnění, jeho použitelnost je omezena více krvavými vzorky. Tyto zprávy naznačují, že v podskupině stavů, které vyžadují tkáňové architektury pro stanovení diagnózy, mohou být užitečnější jehly s větším průměrem.

Vzhledem k tomu, že neexistuje žádný statisticky významný rozdíl v diagnostické výtěžnosti ve studiích srovnávajících různé velikosti jehel, může být prospěšné navrhnout FNB prostřednictvím EBUS zajišťujícího exkluzivní jádrovou tkáň. Ačkoli výhody zařízení 22 G FNB vykazují zlepšenou diagnostickou výtěžnost s jádrovou tkání u pacientů s gastrointestinálním onemocněním, existují omezené údaje, které ukazují přínosy zařízení FNB používaného prostřednictvím EBUS pro mediastinální lymfadenopatii. První retrospektivní studie 100 pacientů s použitím EBUS FNB uváděla vzorek jádrové biopsie u 87 % pacientů s diagnostickou výtěžností blížící se 97 %. Zde mají výzkumníci v úmyslu studovat diagnostickou výtěžnost a bezpečnost jehly 22 G EBUS-FNB ve srovnání s 19 G EBUS-FNA jehla při hodnocení mediastinální a hilové lymfadenopatie. Vyšetřovatelé předpokládají, že obě jehly budou mít podobnou diagnostickou výtěžnost díky získání lepšího a jádrového vzorku tkáně.