Diagnostisk udbytte og prøvetilstrækkelighed af Flex 19 G vs 22 G EBUS-nål - et randomiseret kontrolleret forsøg (EBUS-TBNA)

Vurdering af mediastinale lymfeknuder og masser er afgørende for at etablere den ætiologiske diagnose samt stadieinddeling hos patienter med lungekræft. EBUS-guidet TBNA er dukket op som en hurtig minimalt invasiv teknik til at visualisere lymfeknuderne ud over luftrøret eller bronkialvæggen og prøvetagning i realtid af de mediastinale og hilariske lymfeknuder. Til evaluering af mediastinal lymfadenopati er EBUS-TBNA overlegen i forhold til konventionel TBNA og næsten ækvivalent i diagnostisk udbytte med mediastinoskopi. Traditionelt udføres EBUS-TBNA ved hjælp af enten 21 G eller 22 G nål begrænset af lille prøvevolumen, især når histologisk vurdering af vævsarkitektur er nødvendig, såsom ved lymfo-proliferative lidelser og granulomatøs inflammation. I årenes løb er der fortsat teknisk improvisation, men det diagnostiske udbytte varierer i forskellige institutioner, hvilket kan tilskrives faktorer som antal prøver og nålepassager pr. lymfeknude, nålens størrelse og hurtig evaluering på stedet. Fine needle aspiration (FNA) nåle af forskellig størrelse (21 G til 25 G) forbedrer proceduremæssigt resultat ved at opnå specifik diagnose uden invasiv kirurgisk teknik, men de er i sagens natur begrænset af den lille størrelse af nålen, der bruges til at opnå prøven. Ganske ofte kræves gentagne eller alternative procedurer på grund af små prøver for at give al den information, der er nødvendig for den omfattende evaluering og håndtering af patienten. Introduktion af nåle med stor boring og kernebiopsinåle har tilføjet yderligere forbedringer i diagnostiske dimensioner, hvilket giver tilstrækkelige prøver til diagnose og supplerende undersøgelser. med færre afleveringer. Mange institutioner har stadig en EBUS TBNA som en fremherskende tilgang til mediastinal prøvetagning, men adskillige nyere undersøgelser understøtter en mulig rolle af gauge-up nåle og kernenålebiopsi for at forbedre den overordnede diagnostiske tilgang. Udover disse tekniske aspekter er direkte vævsundersøgelse af uddannet personale på procedurestedet for at vurdere prøvens tilstrækkelighed (Rapid On-Site Evaluation, ROSE) en yderligere ideel metode til at forbedre det generelle diagnostiske udbytte. Brugen af ​​ROSE skal dog vurderes yderligere, da de nyere biopsinåle med stor boring eller kerne gør ROSE mindre nødvendig for at sikre tilstrækkelighed under EBUS TBNA på grund af dets høje diagnostiske udbytte.

Traditionelt bruges en 22 G EBUS TBNA-nål i størstedelen af ​​midten på grund af bedre manøvredygtighed og lymfeknudeopposition under dens indsættelse i knudepunktet med en iboende begrænsning af lavere prøvevolumen. En systematisk gennemgang af 33 undersøgelser, der involverede 2698 patienter med lungekræft, viste samlet sandsynlighed for at opnå en tilstrækkelig prøve på 94,5 %, hvilket var tilstrækkeligt til mutation af anaplastisk lymfom (ALK) og epidermal vækstfaktorreceptor (EGFR), men der var en usikkerhed med hensyn til prøvens egnethed til næste generations sekvensering. Efterfølgende blev en 21 G nål introduceret for at erhverve mere væv i form af kernebiopsi-lignende materiale til molekylær profilering. Sammenlignende undersøgelser viste imidlertid modstridende resultater for prøvetilstrækkelighed og diagnostisk udbytte mellem de to (21 G vs. 22 G) nålestørrelser. Selvom der var en høj succesrate for diagnose med begge nåle, var bedre karakterisering af ikke-maligne sygdomme og histologisk bevarelse af ondartet sygdom tydelig med 21 G-nåle. For at muliggøre kernevævsprøvetagning med fleksibilitet i nålen blev en ny Pro-Core nål udviklet. En nylig pilotundersøgelse, der evaluerede Echo Tip Pro-Core-nålen, viste imidlertid ingen yderligere fordele for prøvetilstrækkeligheden sammenlignet med konventionelle nåle. I en randomiseret undersøgelse af sarkoidpatienter viste nyere undersøgelse ingen forskel i følsomheden, prøvetilstrækkeligheden eller sikkerheden af ​​EBUS-TBNA, når den blev udført med Pro-Core eller den konventionelle nål. Kontinuerlig udvikling for at give bedre resultater, en gauge-up 19 G nål blev introduceret for at løse udfordringerne med diagnostisk nøjagtighed i lymfom og sarkoidose. Fleksibiliteten af ​​19 G-nålen med større vævsprøver til cytologi- og histologisk vurdering adresserede nogle af de tekniske begrænsninger ved tidligere EBUS-TBNA uden komplikationer. Ydeevnen af ​​19 G nål sammenlignet med 21 G eller 22 G nål viste ingen forskel i diagnostisk udbytte i flere undersøgelser. Selvom prøven opnået med gauge-up nåle som 19 G nål har vist sig at være overlegen med hensyn til mere cellulært materiale og evne til at underklassificere malign eller granulomatøs sygdom, er dens anvendelighed begrænset af mere blodige prøver. Disse rapporter tyder på, at i en undergruppe af tilstande, som kræver vævsarkitekturer for at etablere diagnosen, kan en større boring være mere nyttig.

I betragtning af, at der ikke er nogen statistisk signifikant forskel i diagnostisk udbytte i undersøgelser, der sammenligner forskellige nålestørrelser, kan en FNB udtænke gennem en EBUS, der fremskaffer eksklusivt kernevæv, være fordelagtig. Selvom fordelene ved en 22 G FNB-enhed viser forbedret diagnostisk udbytte med kernevæv hos patienter med mave-tarmsygdomme, er der begrænsede data, der viser fordelene ved FNB-udstyr, der bruges gennem EBUS til mediastinal lymfadenopati. Den første retrospektive undersøgelse af 100 patienter, der brugte EBUS FNB rapporterede kernebiopsiprøve hos 87 % patienter med diagnostisk udbytte, der nærmede sig 97 %. Heri har efterforskerne til hensigt at studere det diagnostiske udbytte og sikkerheden af ​​22 G EBUS-FNB nålen sammenlignet med 19 G EBUS-FNA nål i evalueringen af ​​mediastinal og hilar lymfadenopati. Efterforskere antager, at begge nåle vil have et lignende diagnostisk udbytte på grund af erhvervelsen af ​​en bedre og kernevævsprøve.