TDCS horní končetiny u pacientů s chronickou mrtvicí (NOURISH)

Tato studie je randomizovaná dvojitě zaslepená studie zkoumající účinek transkraniální stimulace přímým proudem (tDCS) na rehabilitaci motorických funkcí horní končetiny u pacientů s chronickou cévní mozkovou příhodou.

Z Národní fakultní nemocnice (NUH) bude přijato 51 subjektů. Jakmile je subjekt identifikován jako způsobilý pro studii a souhlasí s účastí ve studii, budou změřeny/provedeny následující:

1. TMS měření kortikospinální excitability: klidový motorický práh a/nebo aktivní motorický práh, intrakortikální facilitace, krátkodobá intrakortikální inhibice, tiché období.
2. MRI sken: Účastníci projdou následujícími postupy získávání snímků v NUS TMR (Centrum pro translační MR výzkum): 1) funkční MRI skenuje mozkovou aktivitu spolu s motorickým úkolem. 2) 3D MPRAGE sekvence pro strukturu mozku. 3) pokročilá multiplášťová difúzní MRI s vysokým rozlišením pro charakterizaci mozkové mikrostruktury a extracelulárního prostoru. 4) FLAIR sken pro měření hyperintenzity bílé hmoty. Pořízení funkčního i anatomického snímku bude prováděno s použitím, ale bez omezení na EPI sekvenci gradientního echa nebo její upravenou verzi (Feinberg & Setsompop, 2013). Stabilita signálu během zobrazování je zajištěna každodenní rutinou kontroly kvality před skenováním. Kontrastní MRI nebude v této studii prováděna. Vyšetření magnetickou rezonancí bude trvat asi 1 hodinu. Celá procedura včetně instruktáže a přípravy bude trvat cca 1,5 hodiny.
3. Vysokohustotní EEG (HD-EEG) hodnocení elektrické aktivity mozku.

4. Klinická měření motorické funkce horní končetiny:

   • část horních končetin Fugl-Meyerova hodnocení (UE-FMA)
   • Action Research Arm Test (ARAT)
   • Modifikovaná Ashworthova škála pro spasticitu (MAS)
   • Izometrická síla ohybu lokte
   • Síla rukojeti

5. Kognitivní testy:

   • Úloha rozpětí číslic
   • Úkol Modality číslicových symbolů
   • Trail-making test (TMT)-A & B
   • Test kreslení hodin (CDT)
   • Kontrolovaný test orální slovní asociace (COWAT) – zvířata a FAS
   • Mini-Mental State zkouška (MMSE)
   • Reyův sluchový test verbálního učení (RAVL)
   • Test prostorového rozpětí vpřed/vzad
   • Vizuoprostorové párové přidružené učení (VPA)

6. Randomizace: Subjekt bude náhodně rozdělen do 3 skupin pomocí aplikace Microsoft Excel, aby získal různé typy stimulace:

   • Skupina 1 dostane 1 mA anodickou stimulaci tDCS do ipsilezionální M1 kortikální reprezentace postižené horní končetiny;
   • Skupina 2 obdrží 1 mA anodický tDCS do premotorického kortexu kontraléze;
   • Skupina 3 obdrží simulovanou stimulaci tDCS s anodou umístěnou nad oblastí pokožky hlavy odpovídající ipsilezionální M1.

Hodnotitel výsledků měření a subjekt budou zaslepeni vůči zásahu tDCS, který subjekt obdrží.

Po provedení měření výsledku (Pre Assessment) bude tDCS prováděno jednou denně spolu se standardizovanou ergoterapií (GRASP) po dobu 20 sezení během 30 dnů.

Stejnosměrný proud bude dodáván pomocí bateriového stimulátoru konstantního proudu (HDCstim, Magstim) prostřednictvím 2 pryžových elektrod uložených v páru houbového sáčku napuštěného fyziologickým roztokem. Intenzita stimulace se zvýší na 1 mA během 30 sekund a udržuje se na 1 mA po dobu 30 minut a poté se během 20 sekund sníží na 0 mA. Sham-tDCS byl aplikován podobným zvýšením na 1 mA, ale udržován pouze po dobu 20 sekund, aby subjektům poskytl stejný pocit na pokožce hlavy, než dojde k poklesu. Katoda pro všechny 3 skupiny tDCS bude použita jako referenční elektroda a bude umístěna nad supraorbitální oblastí kontralaterálně k anodě.

Budou poskytnuty tři možnosti pro subjekt rozhodnout, kde bude provedeno 20 relací zásahu tDCS. Subjekt si mohl vybrat buď 1 možnost, nebo „smíšenou možnost“.

1. Na NUH: což je doporučeno studijním týmem.

2. Doma a za pomoci pečovatele: Pro pohodlí subjektu a pro minimalizaci počtu návštěv v nemocnici, zejména během nepředvídaných okolností, jako je vypuknutí COVID, je subjektu povoleno přinést zařízení tDCS (pouze stimulátor) zpět k použití doma poté, co je pečovatel řádně proškolen. Literatura ukazuje, že podávání tDCS doma pacientem a pečovatelem je proveditelné a bezpečné [13].

   Podrobnosti protokolu domácího použití tDCS jsou rozvedeny v dokumentu „Study Protocol“.

3. Doma a za pomoci výzkumného personálu: Výzkumní pracovníci mohou jít domů k subjektu a provést stimulaci tDCS. V tomto případě si stimulátor tDCS ponechá výzkumný personál.

Standardizovaná pracovní terapie-GRASP bude prováděna denně spolu s tDCS v období mezi Pre Assessment a Post Assessment. Cvičení GRASP bude aplikováno současně se stimulací tDCS nebo bezprostředně po ní. GRASP je samořízený program cvičení paží a rukou, na který dohlíží terapeut, ale účastník ho provádí nezávisle (a pokud možno s rodinou). Bylo prokázáno, že GRASP zlepšuje funkci a sílu paží a rukou u pacientů s cévní mozkovou příhodou v komunitě [22–27]. Budou použity verze programu Home GRASP. Všechny pracovní úkoly budou vybrány ze skupiny úkolů GRASP a budou postupovat podle protokolu GRASP (https://neurorehab.med.ubc.ca/grasp). Každá relace GRASP bude trvat asi 1 hodinu. Celkem bude administrováno 20 relací GRASP.

Stejná výsledná měření budou provedena znovu po 20 sezeních tDCS (Post Assessment) a 1 měsíc po intervenci tDCS (Follow-up Assessment), kromě toho, že MRI sken nebude proveden v Post Assessment.