QT interval u sportovců (ERAS)

Pozadí - V Itálii ze zákona syndrom dlouhého QT (LQTS) vylučuje účast ve sportu. Centrum pro srdeční arytmie genetického původu - Istituto Auxologico Italiano slouží jako referenční centrum pro sportovní kardiology, kteří potvrzují, že mladí lidé mohou provozovat soutěžní sporty. Mezi sportovci bylo často hlášeno prodloužení QT intervalu, ale jeho prevalence se velmi liší od 3/1 000 do 6 % na základě povrchového EKG bez genetických studií. Přítomnost mutací způsobujících LQTS nebyla nikdy kvantifikována. Navíc, zda toto pozorované prodloužení QT souvisí s tréninkem nebo s latentní formou LQTS, nebylo nikdy stanoveno. To mělo dopad na směrnice EKG specifická pro sportovce, aby bylo možné rozlišit mezi fyziologickými a patologickými hodnotami. Vyšetřovatelé předpokládají, že prodloužení QT může být výrazem „získaného“ LQTS, ve kterém cvičení může odhalit genetickou predispozici, podobně jako léky u LQTS vyvolaného léky. To je podpořeno pozorováním výzkumníků, že po detrénování relevantní počet mladých lidí, všichni s negativní mutací, normalizuje svůj QT interval. To zvyšuje možnost, že toto "tréninkem" indukované prodloužení QT intervalu by mohlo představovat genetickou predispozici související s aktivací myokardiálních napínacích receptorů, které by zvýšily vnitřní kalciový proud a tím prodloužily trvání akčního potenciálu. To by se projevilo jako prodloužení QT intervalu na EKG a znamenalo by tréninkem navozený reverzibilní jev. Pokud by byl rozpoznán, předešlo by se mnoha nesprávným diagnózám LQTS.

Hypotéza a specifické cíle - Tři hypotézy tvoří hlavní hypotézu, a sice, že prodloužení QT u sportovců může představovat genetickou variabilitu modulovanou cvičením a ne důkaz vrozeného LQTS.

První hypotéza se týká výskytu prodloužených QT intervalů u sportovců: často jde pouze o hraniční prodloužení, ale někdy tak významné, že naznačuje LQTS. Vzhledem k tomu, že LQTS je charakterizován život ohrožujícími arytmiemi vyvolanými fyzickým nebo psychickým stresem, je při jednání s mládeží provozující soutěžní sporty nezbytná správná diagnóza. Je nutná kvantifikace a to vyžaduje genetické testování, protože prodloužení QT u sportovců nelze automaticky přirovnávat k LQTS. Mezi mladými sportovci s prodloužením QT vyšetřovatelé očekávají, že najdou jak genotypově negativní, tak genotypově pozitivní jedince, ti posledně jmenovaní dokonce mezi těmi s hraničním prodloužením QT. Výsledky umožní kvantifikovat prevalenci přenašečů mutace LQTS (MCs) mezi mladými sportovci a tato včasná diagnóza je ochrání před život ohrožujícími arytmiemi. Sportovní lékaři tak budou upozorněni na důležitost měření QT intervalu.

Druhá hypotéza výzkumníků je, že podobně jako LQTS vyvolané léky mohou vzácné nebo běžné funkční varianty v genech spojených s LQTS predisponovat k prodloužení intervalu QT po cvičení. Tyto varianty udělují buď jasně patologickou (vrozenou) nebo subklinickou (násilím indukovanou) náchylnost. Prodloužení QT intervalu vyvolané léky se projevuje pouze u několika vnímavých pacientů, kteří užívají lék blokující IKr. Podobně by cvičební trénink mohl odhalit tento sklon buď u „přenašečů tichých mutací“, tj. u skutečných pacientů s LQTS, u kterých se nemoc projevuje pouze spouštěčem, jako je cvičení, nebo u jedinců s geneticky podmíněnou náchylností ke zvýšení délky intervalu QT, kteří potřebují sekundovou hit to manifest, ale které lze úplně zvrátit, jakmile je spouštěč eliminován. Třetí hypotéza, úzce související s druhou, vychází z opakovaných pozorování vyšetřovatelů u případů sdílejících následující rysy: výrazné prodloužení QT intervalu silně naznačující LQTS, žádná osobní ani rodinná anamnéza arytmických příhod, mutace negativní a normalizace QTc po 6 nebo další měsíce výcviku. Vzor je velmi konzistentní a zjevně nejde o náhodnou událost.

Normalizace po odtrénování naznačuje, že prodloužení bylo způsobeno tréninkem. Vyšetřovatelé předpokládají, že tento jev je způsoben genetickou predispozicí. Při zátěžovém tréninku je srdce vystaveno značnému mechanickému namáhání, tj. působení sil se smykovými, tlakovými a natahovacími složkami, a reaguje mechanicky citlivou modulací svých hlavních regulačních procesů. Mechanická citlivost srdečního rytmu nebo mechanicko-elektrická zpětná vazba je řízena různými typy iontových kanálů aktivovaných natažením. Mezi nimi jsou napěťově řízené kationtové selektivní kanály, které normálně vedou hlavní iontové proudy určující trvání QT, jako jsou ICaL a INa. Očekává se, že opakované cvičení spustí mechanicko-elektrickou zpětnovazební smyčku, která má za následek reflexní zvýšení uvolňování intracelulárního vápníku, což zase prodloužením fáze plateau akčního potenciálu prodlouží QT interval na povrchovém EKG. Tyto účinky mohou vysvětlit fenomén přechodného a reverzibilního prodloužení QT intervalu, které, protože se vyskytuje jen u několika sportovců, silně naznačuje genetickou predispozici. Tato hypotéza implikuje, že tito mladí lidé již nebudou označováni jako „postižení LQTS“; budou nové poznatky o úloze natažením aktivovaných kanálů a bude poskytnuto mechanické vysvětlení záhadného klinického jevu.