Intervallo QT negli atleti (ERAS)

Contesto - In Italia, per legge, la sindrome del QT lungo (LQTS) preclude la pratica sportiva. Il Centro Aritmie Cardiache di Origine Genetica - Istituto Auxologico Italiano funge da centro di riferimento per i cardiologi dello sport che certificano che i ragazzi possono praticare sport agonistico. Tra gli atleti, è stato frequentemente segnalato un prolungamento dell'intervallo QT, ma la sua prevalenza varia notevolmente da 3/1.000 al 6% sulla base dell'ECG di superficie senza studi genetici. In effetti, la presenza di mutazioni che causano LQTS non è mai stata quantificata. Inoltre, non è mai stato stabilito se il prolungamento QT osservato sia correlato all’allenamento o a una forma latente di LQTS. Ciò ha avuto un impatto sulle linee guida dei criteri ECG specifici dell’atleta per distinguere tra valori fisiologici o patologici. I ricercatori ipotizzano che il prolungamento dell'intervallo QT possa essere un'espressione di LQTS "acquisita" in cui l'esercizio può smascherare una predisposizione genetica, simile a ciò che fanno i farmaci nella LQTS indotta da farmaci. Ciò è supportato dall'osservazione dei ricercatori che, in seguito al detraining, un numero rilevante di giovani, tutti negativi alla mutazione, normalizzano il loro intervallo QT. Ciò solleva la possibilità che questo prolungamento dell'intervallo QT "indotto dall'allenamento" possa rappresentare una predisposizione genetica correlata all'attivazione dei recettori di stiramento del miocardio che aumenterebbero la corrente di calcio verso l'interno e quindi prolungherebbero la durata del potenziale d'azione. Ciò si manifesterebbe come un prolungamento dell'intervallo QT sull'ECG e implicherebbe un fenomeno reversibile indotto dall'allenamento. Se riconosciuto, ciò eviterebbe molte diagnosi errate di LQTS.

Ipotesi e obiettivi specifici - Tre ipotesi costituiscono la principale ipotesi dei ricercatori, vale a dire che il prolungamento dell'intervallo QT negli atleti può rappresentare una variabilità genetica modulata dall'esercizio e non un'evidenza di LQTS congenita.

La prima ipotesi riguarda la presenza di intervalli QT prolungati tra gli atleti: spesso solo un prolungamento borderline ma talvolta così significativo da suggerire una LQTS. Poiché la LQTS è caratterizzata da aritmie potenzialmente letali innescate da stress fisico o psicologico, una diagnosi corretta quando si ha a che fare con giovani che praticano sport agonistici è fondamentale. È necessaria la quantificazione e ciò richiede test genetici poiché il prolungamento dell’intervallo QT negli atleti non può essere automaticamente equiparato alla LQTS. Tra i giovani atleti con prolungamento del QT i ricercatori si aspettano di trovare sia individui con genotipo negativo che con genotipo positivo, questi ultimi anche tra quelli con prolungamento QT borderline. I risultati consentiranno di quantificare la prevalenza dei portatori di mutazione LQTS (MC) tra i giovani atleti e questa diagnosi precoce li proteggerà da aritmie potenzialmente letali. I medici sportivi saranno quindi avvisati dell’importanza di misurare l’intervallo QT.

La seconda ipotesi dei ricercatori è che, analogamente alla LQTS indotta da farmaci, varianti funzionali rare o comuni nei geni associati alla LQTS possono predisporre al prolungamento dell'intervallo QT in seguito all'allenamento fisico. Queste varianti conferiscono una suscettibilità chiaramente patologica (congenita) o subclinica (indotta dall'esercizio). Il prolungamento dell’intervallo QT indotto da farmaci si manifesta solo in pochi pazienti suscettibili che ricevono un farmaco bloccante IKr. Allo stesso modo, l’allenamento fisico potrebbe smascherare questa propensione sia nei “portatori di mutazioni silenti”, cioè nei veri pazienti con LQTS che manifestano la malattia solo con un fattore scatenante come l’esercizio fisico, o in individui con una predisposizione geneticamente determinata ad aumentare la durata dell’intervallo QT che necessita di un secondo colpire per manifestarsi ma che può essere completamente invertito una volta eliminato l'innesco. La terza ipotesi, strettamente correlata alla seconda, trae origine dalle ripetute osservazioni da parte dei ricercatori di casi che condividevano le seguenti caratteristiche: marcato prolungamento dell'intervallo QT fortemente indicativo di LQTS, nessuna storia personale o familiare di eventi aritmici, mutazione negativa e normalizzazione del QTc dopo 6 o altri mesi di detraining. Lo schema è molto coerente e chiaramente non è un evento casuale.

La normalizzazione successiva al detraining suggerisce che il prolungamento è stato causato dall'allenamento. I ricercatori ipotizzano che questo fenomeno sia dovuto ad una predisposizione genetica. Durante l'allenamento il cuore è esposto a un sostanziale stress meccanico, cioè all'applicazione di forze con componenti di taglio, pressione ed allungamento, e risponde con una modulazione meccanosensibile dei suoi principali processi regolatori. La meccanosensibilità del ritmo cardiaco, o feedback meccanoelettrico, è orchestrata da diversi tipi di canali ionici attivati ​​dallo stiramento. Tra questi, canali selettivi cationici voltaggio-dipendenti che normalmente conducono le principali correnti ioniche che determinano la durata del QT, come ICaL e INa. Si prevede che l'esercizio ripetuto avvii un circuito di feedback meccano-elettrico che determina un aumento riflesso del rilascio di calcio intracellulare che, a sua volta, prolungando la fase di plateau del potenziale d'azione prolungherà l'intervallo QT sull'ECG di superficie. Questi effetti possono spiegare il fenomeno del transitorio e reversibile prolungamento dell'intervallo QT che, manifestandosi solo in pochi atleti, suggerisce fortemente una predisposizione genetica. Questa ipotesi implica che questi ragazzi non verranno più etichettati come “affetti da LQTS”; ci saranno nuove intuizioni sul ruolo dei canali attivati ​​dallo stiramento e verrà fornita una spiegazione meccanicistica per un fenomeno clinico sconcertante.