Intervalo QT em atletas (ERAS)

Antecedentes - Na Itália, por lei, a síndrome do QT longo (SQTL) impede a participação desportiva. O Centro de Arritmias Cardíacas de Origem Genética - Istituto Auxologico Italiano funciona como centro de referência para cardiologistas esportivos que certificam que jovens podem praticar esportes competitivos. Entre os atletas, o prolongamento do intervalo QT tem sido frequentemente relatado, mas a sua prevalência varia muito de 3/1.000 a 6% com base no ECG de superfície sem estudos genéticos. Na verdade, a presença de mutações causadoras da SQTL nunca foi quantificada. Além disso, nunca foi estabelecido se este prolongamento do intervalo QT observado está relacionado com o treino ou com uma forma latente de SQTL. Isto teve impacto nas diretrizes de critérios de ECG específicos do atleta para distinguir entre valores fisiológicos ou patológicos. Os investigadores levantam a hipótese de que o prolongamento do intervalo QT pode ser uma expressão de SQTL "adquirida", na qual o exercício pode desmascarar uma predisposição genética, semelhante ao que os medicamentos fazem na SQTL induzida por medicamentos. Isto é apoiado pela observação dos investigadores de que, após o destreinamento, um número relevante de jovens, todos com mutação negativa, normaliza o seu intervalo QT. Isto levanta a possibilidade de que este prolongamento do intervalo QT "induzido pelo treino" possa representar uma predisposição genética relacionada com a activação dos receptores de estiramento do miocárdio, o que aumentaria a corrente de entrada de cálcio e, assim, prolongaria a duração do potencial de acção. Isto se manifestaria como um prolongamento do intervalo QT no ECG e implicaria um fenômeno reversível induzido pelo treinamento. Se reconhecido, isso evitaria muitos diagnósticos incorretos de SQTL.

Hipóteses e objetivos específicos - Três hipóteses constituem a principal dos investigadores, a saber, que o prolongamento do intervalo QT em atletas pode representar variabilidade genética modulada pelo exercício e não evidência de SQTL congênita.

A primeira hipótese relaciona-se com a ocorrência de intervalos QT prolongados entre atletas: muitas vezes apenas um prolongamento limítrofe, mas por vezes tão significativo que sugere SQTL. Como a SQTL é caracterizada por arritmias potencialmente fatais, desencadeadas por estresse físico ou psicológico, é imprescindível um diagnóstico correto quando se trata de jovens praticantes de esportes competitivos. A quantificação é necessária e requer testes genéticos porque o prolongamento do intervalo QT em atletas não pode ser automaticamente equiparado à SQTL. Entre os jovens atletas com prolongamento do intervalo QT, os investigadores esperam encontrar indivíduos com genótipo negativo e com genótipo positivo, este último mesmo entre aqueles com prolongamento do intervalo QT limítrofe. Os resultados permitirão quantificar a prevalência de portadores da mutação LQTS (MCs) entre jovens atletas e este diagnóstico precoce irá protegê-los de arritmias potencialmente fatais. Os médicos do desporto serão assim alertados para a importância da medição do intervalo QT.

A segunda hipótese dos investigadores é que, semelhante à SQTL induzida por drogas, variantes funcionais raras ou comuns em genes associados à SQTL podem predispor ao prolongamento do intervalo QT após o treinamento físico. Estas variantes conferem uma susceptibilidade claramente patológica (congénita) ou subclínica (induzida pelo exercício). O prolongamento do intervalo QT induzido por medicamentos manifesta-se em apenas alguns pacientes suscetíveis que recebem um medicamento bloqueador de IKr. Da mesma forma, o treinamento físico poderia desmascarar essa propensão tanto em “portadores de mutação silenciosa”, ou seja, pacientes verdadeiros com SQTL que manifestam a doença apenas com um gatilho como o exercício, ou em indivíduos com uma suscetibilidade geneticamente determinada para aumentar a duração do intervalo QT que precisa de um segundo. hit para se manifestar, mas que pode ser completamente revertido assim que o gatilho for eliminado. A terceira hipótese, estreitamente relacionada com a segunda, origina-se das repetidas observações dos investigadores de casos que compartilham as seguintes características: prolongamento acentuado do intervalo QT, sugerindo fortemente SQTL, sem história pessoal ou familiar de eventos arrítmicos, mutação negativa e normalização do QTc após 6 ou mais meses de destreinamento. O padrão é muito consistente e claramente não é um evento casual.

A normalização após o destreinamento sugere que o prolongamento foi causado pelo treinamento. Os investigadores postulam que este fenômeno se deve a uma predisposição genética. Durante o treinamento físico, o coração é exposto a estresse mecânico substancial, ou seja, aplicação de forças com componentes de cisalhamento, pressão e alongamento, e responde com modulação mecanossensível de seus principais processos regulatórios. A sensibilidade mecânica do ritmo cardíaco, ou feedback mecanoelétrico, é orquestrada por diversos tipos de canais iônicos ativados por estiramento. Entre eles, canais seletivos de cátions dependentes de voltagem que normalmente conduzem as principais correntes iônicas que determinam a duração do QT, como ICaL e INa. Espera-se que o exercício repetido inicie um ciclo de feedback mecanoelétrico, resultando em um aumento reflexo na liberação de cálcio intracelular que, por sua vez, ao prolongar a fase de platô do potencial de ação, prolongará o intervalo QT no ECG de superfície. Estes efeitos podem explicar o fenómeno do prolongamento do intervalo QT transitório e reversível que, por ocorrer em apenas alguns atletas, sugere fortemente uma predisposição genética. Esta hipótese implica que estes jovens não serão mais rotulados como “afetados pela SQTL”; haverá novos insights sobre o papel dos canais ativados por estiramento e uma explicação mecanicista seria fornecida para um fenômeno clínico intrigante.