Latinskoamerická studie chirurgických výsledků u dětských pacientů (LASOS-Peds)

Pozadí

Chirurgie je nákladově efektivní intervence v oblasti veřejného zdraví. Existují však značné rozdíly v přístupu k chirurgickým a anesteziologickým službám a v jejich bezpečnosti v zemích s nízkými a středními příjmy ve srovnání se zeměmi s vysokými příjmy. (1) Kromě toho existuje značná zátěž chirurgickým onemocněním u pediatrické chirurgické populace s významnou neuspokojenou potřebou. (2,3) V Africe představují děti významnou část populace, přičemž přibližně 50 % populace je ve věku < 19 let; navíc je tento podíl velmi podobný v Latinské Americe. (4) Pooperační komplikace jsou důležitým determinantem chirurgické morbidity a mortality. Omezené údaje z Afriky a Latinské Ameriky naznačují, že rizikové faktory, incidence a výsledky spojené s dětskými chirurgickými komplikacemi se v zemích s vysokými příjmy liší. Ve studii South African Pediatric Surgical Outcomes Study (SAPSOS) měli pacienti v této zemi se středními příjmy (5) dvojnásobný výskyt komplikací (6–8) a typy komplikací se lišily od těch v zemích s vysokými příjmy. převaha infekčních komplikací. Kromě toho se rizikové faktory komplikací (včetně fyzického stavu ASA, urgentní operace, závažnosti operace a infekční indikace k operaci) lišily od faktorů v zemích s vysokými příjmy, kde rizikové faktory zahrnují postkoncepční věk, fyzický stav ASA > 3, anamnéza kardiovaskulárních onemocnění a kardiovaskulární, neurologické nebo ortopedické chirurgické zákroky. (9) Pooperační mortalita byla pozorována desetkrát vyšší v

Jihoafrická republika než v prospektivní studii v zemích s vysokými příjmy. (10) Kromě toho prospektivní studie perioperační úmrtnosti dětí ve 24 keňských nemocnicích prokázala 7denní pooperační mortalitu 1,7 % (11), což je 17krát vyšší hodnota než ta, která je uváděna v zemích s vysokými příjmy.

Studie African Surgical Outcomes Study (ASOS) popsala chirurgické výsledky u dospělých afrických pacientů. (12) Konkrétně měli pacienti nižší rizikový profil a méně komplikací než pacienti v zemích s vysokými příjmy. Pooperační mortalita však byla dvakrát vyšší než celosvětový průměr. Podobná studie se provádí v Latinské Americe (LASOS), která zahrnuje i dospělé.

Vzhledem k tomu, že údaje o této populaci jsou vzácné, je nutné určit důležitost komplikací u dětských chirurgických pacientů v Latinské Americe a také rizikové faktory a typy komplikací, které se u těchto pacientů vyskytují. V důsledku toho budeme schopni zacílit vhodné intervence a financování ke zlepšení chirurgických výsledků u dětí v Latinské Americe.

Cíle studia

Primární cíl

Stanovit incidenci pooperačních komplikací v nemocnici do 30 dnů po operaci u latinskoamerických dětských chirurgických pacientů (do 18 let).

Sekundární cíle

U dětských chirurgických pacientů mladších 18 let v Latinské Americe se snažíme:

1. stanovit perioperační nemocniční mortalitu do 30 dnů po operaci;
2. určit výskyt závažných intraoperačních nežádoucích příhod;
3. určit souvislost mezi předoperačními, intraoperačními a infrastrukturními faktory a pooperačními komplikacemi a úmrtím.

Metody

Studovat design

14denní latinskoamerická mezinárodní multicentrická prospektivní kohortová studie pediatrických pacientů (<18 let) podstupujících chirurgický zákrok.

Kritéria pro zařazení

Do studie budou zahrnuti všichni po sobě jdoucí pacienti mladší 18 let, kteří byli přijati do zúčastněných nemocnic během období studie a kteří podstoupili elektivní a nevýběrové operace. Tato analýza bude zahrnovat ambulantní operace a chirurgické výkony mimo operační sály vyžadující lokální nebo celkovou anestezii. Nábor bude probíhat po dobu čtrnácti dnů, počínaje datem zvoleným každou zúčastněnou nemocnicí v období kohorty studie (bude stanoveno).

Kritéria vyloučení

1. pacientům podstupujícím radiologické nebo jiné zákroky, které nevyžadují celkovou anestezii nebo u kterých se celková anestezie provádí, ale neprovádí se žádný zákrok (např. celková anestezie během MRI);
2. pacientky podstupující porodnické operace.

nemocnice

Naším cílem je získat co nejvíce latinskoamerických nemocnic. Každá nemocnice obdrží individuální zprávu, která porovná její datový soubor s daty z celé národní kohorty.

Etika ve výzkumu a informovaný souhlas

Před zahájením studie bude v každém místě požadována etika výzkumu a schválení regulačních orgánů s využitím národní legislativy/pokynů pro výzkum pro danou zemi.

Národní lídři zajistí, že pro zúčastněné nemocnice v jejich zemi budou získána nezbytná etická a regulační schválení. Nemocnice mohou zaznamenávat údaje pouze v případě, že existuje etické schválení nebo ekvivalentní zřeknutí se práv.

Tato studie je rozsáhlým klinickým auditem; proto nepředstavuje významné riziko pro studovanou populaci. Ve většině, ne-li ve všech zemích, nebude vyžadován individuální souhlas pacienta, protože všechna data budou anonymizována a očekává se, že budou zaznamenány jako součást běžné klinické praxe.

Z mezinárodního hlediska již vznikl precedens. V původní studii EuSOS byl souhlas poskytnut ve 27 z 28 zúčastněných evropských zemí. (13) Ve studii ASOS (12) a studii ASOS-2 byl souhlas poskytnut ve většině nemocnic. V afrických pediatrických perioperačních studiích poskytlo písemný informovaný souhlas šest z osmi etických komisí ve studii SAPSOS (5). Kromě toho byl ve studii v Keni poskytnut písemný informovaný souhlas ve všech 24 zúčastněných nemocnicích. (11) Studie LASOS také získala od koordinačního centra (Hospital das Clínicas HCFMUSP) výjimku z formuláře souhlasu.

Na zúčastněných místech budou použity dokumenty s informačním značením, aby bylo zajištěno, že všichni pacienti a rodiče/zákonní zástupci vědí, že se nemocnice účastní studie. Tyto předávací dokumenty budou umístěny v kritických oblastech zúčastněných nemocnic s vysvětlením termínů a povahy studie.

Nábor a prověřování

Očekáváme, že do studie budou zahrnuti všichni po sobě jdoucí dětští pacienti do 18 let podstupující elektivní i neelektivní operace. Každá nemocnice musí zaznamenat a předložit záznam o třídění všech způsobilých pacientů. Publicita prostřednictvím příslušných oznámení a označení nemocnice informuje pacienty, jejich rodiče/opatrovníky a veřejnost o tom, že se nemocnice účastní studie.

Sběr a seskupování dat

Každá nemocnice bude individuálně shromažďovat a zaznamenávat údaje do elektronického nebo papírového formuláře pro záznam případu (CRF) pro každého přijatého pacienta. Papírové CRF budou uloženy v uzamčené kanceláři v každé nemocnici, protože budou obsahovat údaje identifikovatelné pacientem, aby bylo možné sledovat klinické výsledky.

Data budou pseudoanonymizována vygenerováním jedinečného číselného kódu a přepsána místními vyšetřovateli do bezpečného, ​​heslem chráněného elektronického CRF na platformě REDCap. Každý pacient bude na elektronickém CRF identifikován výhradně svým číselným kódem; koordinační tým studie tedy může vysledovat data pouze zpět k jednotlivému pacientovi s kontaktem s místním týmem. Seznam účastníků (pacientů) bude použit v každé nemocnici k přiřazení identifikačních kódů v databázi k jednotlivým pacientům za účelem zaznamenání klinických výsledků a poskytnutí případných chybějících datových bodů. Přístup do systému zadávání dat bude chráněn uživatelským jménem a heslem poskytnutým během registračního procesu jednotlivým místním vyšetřovatelům. Všechny elektronické přenosy dat mezi zúčastněnými nemocnicemi a koordinačním centrem budou šifrovány pomocí zabezpečeného protokolu (HTTPS/SSL 3.0 nebo vyšší).

Když jednotlivé nemocnice nemají přístup k registračnímu formuláři přes internet, lze pseudoanonymní kódovaná data také faxovat, zasílat doporučeně poštou, e-mailem nebo přes WhatsApp (v případě potřeby) koordinačnímu centru.

Každá nemocnice bude uchovávat zabezpečený zkušební soubor, včetně protokolu, záznamu o delegování místního zkoušejícího, dokumentace etického schválení, seznamu účastníků a další dokumentace (jako jsou definice zkoušek).

Pro každou nemocnici by měl být vytvořen výtisk konečného shrnutí zahrnutých pacientů se základními proměnnými spolu s předložením konečných údajů pro dvojitou kontrolu úplnosti a přesnosti.

Výpočet velikosti vzorku

Plánujeme získat co nejvíce nemocnic z každé zúčastněné země a požádat je, aby do studie zahrnuly všechny způsobilé pacienty. Nemáme konkrétní velikost vzorku a statistické modely budou přizpůsobeny četnosti událostí poskytnutých rekrutovaným vzorkem, aby se zabránilo nevhodnému použití jakýchkoli logistických regresních modelů.

Statistická analýza

Všechny údaje, které mají být shromážděny, jsou shromažďovány v rámci běžné klinické péče. Kategorické proměnné budou popsány jako proporce a porovnány pomocí chí-kvadrát testů. Spojité proměnné budou popsány jako průměr a standardní odchylka, pokud nejsou normálně rozděleny, nebo jako medián a mezikvartilní rozmezí, pokud nejsou normálně rozděleny. Jednorozměrná analýza bude testovat faktory spojené s pooperačními komplikacemi, přijetím na intenzivní péči a úmrtím v nemocnici.

Hierarchické víceúrovňové logistické regresní modely budou konstruovány tak, aby identifikovaly faktory, které jsou s těmito výsledky nezávisle spojeny, a přizpůsobily se rozdílům v matoucích faktorech. Faktory budou do modelů vloženy na základě jejich jednorozměrného vztahu k výsledku (p<0,05), biologická věrohodnost a nízká míra chybějících údajů. Výsledky logistické regrese budou hlášeny jako upravené poměry šancí (ORs) s 95% intervaly spolehlivosti. Kromě toho budou modely vyhodnoceny pomocí analýzy citlivosti, aby se prozkoumaly možné vzájemně se ovlivňující faktory a prozkoumal se jakýkoli vliv na výsledky. Před analýzou bude sepsán plán statistické analýzy.

Primární výsledek

Pooperační komplikace v nemocnici do 30 dnů po operaci.

Sekundární výsledky

1. Úmrtnost v den operace;
2. Nemocniční mortalita do 30 dnů po operaci;
3. Rizikové faktory spojené s nemocničními komplikacemi;
4. Závažné intraoperační kritické nežádoucí příhody;
5. Úroveň kvalifikace poskytovatelů anestezie a chirurgie, jakož i počet specialistů na dětskou populaci;
6. Přijetí na intenzivní péči.