Latinamerikansk undersøgelse af kirurgiske resultater hos pædiatriske patienter (LASOS-Peds)

Baggrund

Kirurgi er en omkostningseffektiv folkesundhedsindsats. Der er dog betydelige forskelle i adgangen til og i sikkerheden ved kirurgiske og anæstesitjenester i lav- og mellemindkomstlande sammenlignet med højindkomstlande. (1) Derudover er der en betydelig byrde af kirurgisk sygdom i den pædiatriske kirurgiske befolkning med et betydeligt udækket behov. (2,3) I Afrika udgør børn en betydelig del af befolkningen, med ca. 50 % af befolkningen i alderen <19 år; desuden er denne andel meget ens i Latinamerika. (4) Postoperative komplikationer er en vigtig determinant for kirurgisk morbiditet og mortalitet. Begrænsede data fra Afrika og Latinamerika tyder på, at risikofaktorer, forekomst og resultater forbundet med pædiatriske kirurgiske komplikationer er forskellige i højindkomstlande. I South African Pediatric Surgical Outcomes Study (SAPSOS) havde patienter i dette mellemindkomstland (5) dobbelt så mange komplikationer (6-8), og typerne af komplikationer adskilte sig fra dem i højindkomstlande, med en overvægt af infektiøse komplikationer. Desuden var risikofaktorer for komplikationer (herunder ASA fysisk status, akut kirurgi, operations sværhedsgrad og infektionsindikation for operation) forskellige fra dem i højindkomstlande, hvor risikofaktorerne inkluderer postkonceptuel alder, ASA fysisk status > 3, anamnese med kardiovaskulær sygdom og kardiovaskulære, neurologiske eller ortopædiske kirurgiske indgreb. (9) Postoperativ dødelighed blev observeret at være ti gange højere i

Sydafrika end i en prospektiv undersøgelse i højindkomstlande. (10) Ydermere viste en prospektiv undersøgelse af pædiatrisk perioperativ dødelighed på 24 kenyanske hospitaler en 7-dages postoperativ dødelighed på 1,7 % (11), hvilket er 17 gange højere end rapporteret i højindkomstlande.

African Surgical Outcomes Study (ASOS) beskrev kirurgiske resultater hos afrikanske voksne patienter. (12) Specifikt havde patienter en lavere risikoprofil og færre komplikationer end patienter i højindkomstlande. Postoperativ dødelighed var dog dobbelt så høj som det globale gennemsnit. En lignende undersøgelse udføres i Latinamerika (LASOS), som også omfatter voksne.

Det er nødvendigt at bestemme betydningen af ​​komplikationer hos pædiatriske kirurgiske patienter i Latinamerika, såvel som de risikofaktorer og typer af komplikationer, som disse patienter oplever, på grund af det faktum, at data om denne population er knappe. Derfor vil vi være i stand til at målrette passende interventioner og finansiering for at forbedre kirurgiske resultater for børn i Latinamerika.

Studiemål

Primært mål

At bestemme forekomsten af ​​postoperative komplikationer på hospitalet op til 30 dage efter operationen hos latinamerikanske pædiatriske kirurgiske patienter (under 18 år).

Sekundære mål

Hos pædiatriske kirurgiske patienter under 18 år i Latinamerika tilstræber vi at:

1. bestemme den perioperative dødelighed på hospitalet op til 30 dage efter operationen;
2. bestemme forekomsten af ​​alvorlige intraoperative bivirkninger;
3. bestemme sammenhængen mellem præoperative, intraoperative og infrastrukturelle faktorer og postoperative komplikationer og død.

Metoder

Studere design

14-dages latinamerikansk international multicenter prospektiv kohorteundersøgelse af pædiatriske patienter (<18 år) under operation.

Inklusionskriterier

Alle de på hinanden følgende patienter under 18 år, som blev indlagt på deltagende hospitaler i løbet af undersøgelsesperioden, og som gennemgik elektive og ikke-elektive operationer, vil blive inkluderet i undersøgelsen. Denne analyse vil omfatte ambulante operationer og kirurgiske procedurer uden for operationsstuer, der kræver lokal eller generel anæstesi. Rekruttering vil finde sted i fjorten dage, begyndende på den dato, der vælges af hvert deltagende hospital inden for studiekohorteperioden (skal fastlægges).

Eksklusionskriterier

1. patienter, der gennemgår radiologiske eller andre procedurer, der ikke kræver generel anæstesi, eller hvor generel anæstesi udføres, men ingen procedure udføres (f.eks. generel anæstesi under MR);
2. patienter under obstetrisk operation.

Hospitaler

Vores mål er at rekruttere så mange latinamerikanske hospitaler som muligt. Hvert hospital vil modtage en individuel rapport, der sammenligner dets datasæt med den overordnede nationale kohorte.

Etik i forskning og informeret samtykke

Forskningsetiske og regulatoriske godkendelser vil blive søgt inden påbegyndelsen af ​​undersøgelsen på hvert sted ved at bruge national forskningslovgivning/retningslinjer for det pågældende land.

Nationale ledere vil sikre, at de nødvendige etiske og regulatoriske godkendelser opnås for deltagende hospitaler i deres land. Hospitaler kan kun registrere data, hvis der er etisk godkendelse eller tilsvarende dispensation.

Denne undersøgelse er en storstilet klinisk audit; derfor udgør det ikke en væsentlig risiko for undersøgelsespopulationen. I de fleste, hvis ikke alle, lande vil der ikke være krav om individuel patientsamtykke, da alle data vil blive anonymiseret og forventes at blive registreret som en del af rutinemæssig klinisk praksis.

Der er allerede skabt præcedens fra et internationalt perspektiv. I den oprindelige EuSOS-undersøgelse blev der givet samtykke i 27 af de 28 deltagende europæiske lande. (13) I ASOS-undersøgelsen (12) og ASOS-2-undersøgelsen blev der givet samtykke på de fleste hospitaler. I afrikanske pædiatriske perioperative undersøgelser blev der givet skriftligt informeret samtykke af seks ud af otte etiske komiteer i SAPSOS (5) undersøgelsen. Derudover blev der i en undersøgelse i Kenya givet skriftligt informeret samtykke på alle 24 deltagende hospitaler. (11) LASOS-undersøgelsen modtog også en samtykkeerklæring fra koordineringscentret (Hospital das Clínicas HCFMUSP).

Informationsskilte dokumenter vil blive brugt på de deltagende steder for at sikre, at alle patienter og forældre/værger ved, at hospitalet deltager i undersøgelsen. Disse overdragelsesdokumenter vil blive placeret i kritiske områder på de deltagende hospitaler med forklaringer på undersøgelsens datoer og art.

Rekruttering og screening

Vi forventer, at alle på hinanden følgende pædiatriske patienter under 18 år, der gennemgår elektive og ikke-elektive operationer, vil blive inkluderet i undersøgelsen. Hvert hospital skal registrere og indsende en triage-journal over alle de kvalificerede patienter. Offentliggørelse gennem de relevante hospitalsmeddelelser og skiltning vil informere patienter, deres forældre/værger og offentligheden om, at hospitalet deltager i undersøgelsen.

Dataindsamling og gruppering

Hvert hospital vil individuelt indsamle og registrere data på en elektronisk eller papirformular til registrering af sager (CRF) for hver rekrutteret patient. Papir-CRF'er vil blive opbevaret på et aflåst kontor på hvert hospital, da de vil inkludere patientidentificerbare data for at muliggøre sporing af kliniske resultater.

Data vil blive pseudoanonymiseret ved at generere en unik numerisk kode og transskriberes af lokale efterforskere til en sikker, adgangskodebeskyttet elektronisk CRF på REDCap-platformen. Hver patient vil udelukkende blive identificeret på den elektroniske CRF ved deres numeriske kode; det studiekoordinerende team kan således kun spore data tilbage til en individuel patient med kontakt til det lokale team. En deltagerliste (patient) vil blive brugt på hvert hospital til at matche identifikationskoderne i databasen til individuelle patienter for at registrere kliniske resultater og give eventuelle manglende datapunkter. Adgang til dataindtastningssystemet vil blive beskyttet af det brugernavn og adgangskode, der gives til individuelle lokale efterforskere under registreringsprocessen. Alle elektroniske dataoverførsler mellem deltagende hospitaler og det koordinerende center vil blive krypteret ved hjælp af en sikker protokol (HTTPS/SSL 3.0 eller højere).

Når individuelle hospitaler ikke er i stand til at få adgang til registreringsformularen over internettet, kan pseudoanonyme kodede data også faxes, registreres med posten, e-mailes eller WhatsApp sendes til koordineringscentret (hvis nødvendigt).

Hvert hospital vil vedligeholde en sikker forsøgsfil, inklusive en protokol, lokal investigator delegationsjournal, dokumentation for etisk godkendelse, deltagerliste og anden dokumentation (såsom forsøgsdefinitioner).

En udskrift af det endelige resumé af de inkluderede patienter med væsentlige variabler bør udarbejdes for hvert hospital, sammen med indsendelse af endelige data til dobbeltkontrol for fuldstændighed og nøjagtighed.

Beregning af prøvestørrelse

Vi planlægger at rekruttere så mange hospitaler fra hvert deltagende land som muligt og bede dem om at inkludere alle kvalificerede patienter i undersøgelsen. Vi har ikke en specifik stikprøvestørrelse, og statistiske modeller vil blive tilpasset til hændelseshastigheden, der leveres af den rekrutterede prøve for at undgå uhensigtsmæssig brug af logistiske regressionsmodeller.

Statistisk analyse

De data, der skal indsamles, er alle indsamlet som en del af rutinemæssig klinisk behandling. Kategoriske variable vil blive beskrevet som proportioner og sammenlignet ved brug af chi-kvadrattest. Kontinuerlige variable vil blive beskrevet som middelværdien og standardafvigelsen, hvis normalfordelt eller som median- og interkvartilområdet, hvis det ikke er normalfordelt. Den univariate analyse vil teste faktorer forbundet med postoperative komplikationer, intensiv indlæggelse og død på hospitalet.

Hierarkiske multi-level logistiske regressionsmodeller vil blive konstrueret for at identificere faktorer, der er uafhængigt forbundet med disse resultater, og for at justere for forskelle i forvirrende faktorer. Faktorer vil blive indtastet i modellerne baseret på deres univariate sammenhæng med resultatet (p<0,05), biologisk plausibilitet og lav frekvens af manglende data. Logistiske regressionsresultater vil blive rapporteret som justerede oddsratioer (OR'er) med 95 % konfidensintervaller. Desuden vil modeller blive evalueret ved at bruge følsomhedsanalyser til at udforske mulige interagerende faktorer og for at undersøge eventuel effekt på resultaterne. Der vil blive skrevet en statistisk analyseplan før analysen.

Primært resultat

Postoperative komplikationer på hospitalet op til 30 dage efter operationen.

Sekundære resultater

1. Dødelighed på operationsdagen;
2. Hospitalsdødelighed op til 30 dage efter operationen;
3. Risikofaktorer forbundet med komplikationer på hospitalet;
4. Alvorlige intraoperative kritiske bivirkninger;
5. Kvalifikationsniveau for anæstesi- og kirurgiudbydere samt antallet af specialister pr. pædiatrisk population;
6. Indlæggelse på intensiv.