소아 환자의 라틴 아메리카 수술 결과 연구 (LASOS-Peds)

배경

수술은 비용 효율적인 공중 보건 개입입니다. 그러나 고소득 국가에 비해 저소득 및 중간 소득 국가에서는 수술 및 마취 서비스에 대한 접근성과 안전성에 상당한 차이가 있습니다. (1) 또한, 상당한 미충족 수요가 있는 소아과 외과 인구에서 외과 질환의 상당한 부담이 있습니다. (2,3) 아프리카에서는 어린이가 인구의 상당 부분을 차지하며 인구의 약 50%가 19세 미만입니다. 더욱이 이 비율은 라틴 아메리카에서 매우 유사합니다. (4) 수술 후 합병증은 수술 이환율과 사망률을 결정하는 중요한 인자이다. 아프리카와 라틴 아메리카의 제한된 데이터는 소아 수술 합병증과 관련된 위험 요인, 발생률 및 결과가 고소득 국가에서 다르다는 것을 시사합니다. SAPSOS(South African Pediatric Surgical Outcomes Study)에서 이 중간 소득 국가의 환자(5)는 합병증 발생률(6-8)이 2배 높았으며 합병증 유형은 고소득 국가 환자와 달랐습니다. 감염성 합병증의 우세. 또한 합병증의 위험인자(ASA 신체상태, 긴급수술, 수술의 중증도, 수술의 감염성 적응증 등)는 고소득 국가의 위험인자와 달랐으며, 위험인자로는 임신 후 연령, ASA 신체상태 > 3, 심혈관 질환의 병력, 심혈관, 신경계 또는 정형외과적 수술. (9) 수술 후 사망률은 다음에서 10배 더 높은 것으로 관찰되었습니다.

고소득 국가의 전향적 연구보다 남아프리카. (10) 또한, 케냐의 24개 병원에서 소아 수술 전후 사망률에 대한 전향적 연구에서 수술 후 7일 사망률이 1.7%(11)로 나타났는데, 이는 고소득 국가에서 보고된 것보다 17배 더 높습니다.

아프리카 수술 결과 연구(ASOS)는 아프리카 성인 환자의 수술 결과를 설명했습니다. (12) 구체적으로, 환자들은 고소득 국가의 환자들보다 위험 프로필이 낮고 합병증도 적었습니다. 그러나 수술 후 사망률은 전 세계 평균의 두 배였습니다. 성인도 포함하는 라틴 아메리카(LASOS)에서 유사한 연구가 수행되고 있습니다.

중남미 소아외과 환자에 대한 데이터가 부족하여 합병증의 중요성과 이들 환자가 경험하는 합병증의 위험인자 및 유형을 파악하는 것이 필요하다. 결과적으로 우리는 라틴 아메리카 어린이의 수술 결과를 개선하기 위해 적절한 개입과 자금 지원을 목표로 삼을 수 있을 것입니다.

연구 목표

주요 목표

라틴 아메리카 소아 외과 환자(18세 미만)에서 수술 후 최대 30일까지 병원 내 수술 후 합병증 발생률을 확인합니다.

보조 목표

라틴 아메리카의 18세 미만 소아 외과 환자에서 우리는 다음을 목표로 합니다.

1. 수술 후 최대 30일까지 수술 후 병원 내 사망률을 결정합니다.
2. 심각한 수술 중 부작용의 발생률을 결정합니다.
3. 수술 전, 수술 중 및 인프라 요인과 수술 후 합병증 및 사망 사이의 연관성을 결정합니다.

행동 양식

연구 설계

수술을 받는 소아 환자(18세 미만)에 대한 14일 라틴 아메리카 국제 다기관 전향적 코호트 연구.

포함 기준

연구 기간 동안 참여 병원에 입원하고 선택적 및 비선택적 수술을 받은 18세 미만의 모든 연속 환자가 연구에 포함됩니다. 이 분석에는 국소 또는 전신 마취가 필요한 외래 환자 수술 및 수술실 외부 수술 절차가 포함됩니다. 모집은 연구 코호트 기간(미정) 내에서 각 참여 병원이 선택한 날짜를 시작으로 14일 동안 진행됩니다.

제외 기준

1. 전신 마취가 필요하지 않거나 전신 마취가 수행되지만 절차가 수행되지 않는(예: MRI 중 전신 마취) 방사선 또는 기타 시술을 받는 환자;
2. 산부인과 수술을 받는 환자.

병원

우리의 목표는 가능한 한 많은 중남미 병원을 모집하는 것입니다. 각 병원은 해당 데이터 세트를 전체 국가 코호트의 데이터 세트와 비교하는 개별 보고서를 받게 됩니다.

연구 윤리 및 정보에 입각한 동의

해당 국가의 국가 연구 법규/지침을 사용하여 각 위치에서 연구를 시작하기 전에 연구 윤리 및 규제 승인을 구합니다.

국가 지도자들은 해당 국가의 참여 병원에 대해 필요한 윤리적 및 규제적 승인을 얻도록 보장할 것입니다. 병원은 윤리적 승인 또는 이에 상응하는 면제가 있는 경우에만 데이터를 기록할 수 있습니다.

이 연구는 대규모 임상 감사입니다. 따라서 연구 모집단에 상당한 위험을 초래하지 않습니다. 전부는 아니지만 대부분의 국가에서는 모든 데이터가 익명으로 처리되고 일상적인 임상 실습의 일부로 기록될 것으로 예상되므로 개별 환자의 동의가 필요하지 않습니다.

국제적인 관점에서 선례가 이미 설정되었습니다. 원래 EuSOS 연구에서는 참여 유럽 국가 28개국 중 27개국에서 동의가 제공되었습니다. (13) ASOS 연구(12)와 ASOS-2 시험에서 대부분의 병원에서 동의를 얻었다. 아프리카 소아 수술 전후 연구에서 SAPSOS(5) 연구에서 8개 윤리 위원회 중 6개 윤리 위원회가 서면 동의서를 제공했습니다. 또한 케냐의 한 연구에서는 참여 병원 24곳 모두에서 서면 동의서를 제공했습니다. (11) LASOS 연구는 또한 조정 센터(Hospital das Clínicas HCFMUSP)로부터 동의서 면제를 받았습니다.

모든 환자와 부모/보호자가 병원이 연구에 참여하고 있음을 알 수 있도록 참여 사이트에서 정보 표시 문서가 사용됩니다. 이 인계 문서는 연구의 날짜 및 특성에 대한 설명과 함께 참여 병원의 중요한 영역에 배치됩니다.

모집 및 심사

선택적 및 비선택적 수술을 받는 18세 미만의 모든 연속 소아 환자가 연구에 포함될 것으로 기대합니다. 각 병원은 적격한 모든 환자의 분류 기록을 기록하고 제출해야 합니다. 적절한 병원 공지 및 표지판을 통한 홍보는 환자, 부모/보호자 및 대중에게 병원이 연구에 참여하고 있음을 알릴 것입니다.

데이터 수집 및 그룹화

각 병원은 모집된 각 환자에 대해 전자 또는 종이 사례 기록 양식(CRF)에 데이터를 개별적으로 수집하고 기록합니다. 종이 CRF는 임상 결과를 추적할 수 있도록 환자 식별 데이터를 포함하므로 각 병원의 잠긴 사무실에 보관됩니다.

데이터는 고유한 숫자 코드를 생성하여 가명화되고 지역 조사관이 REDCap 플랫폼에서 암호로 보호되는 안전한 전자 CRF로 기록됩니다. 각 환자는 전자 CRF에서 숫자 코드로만 식별됩니다. 따라서 연구 조정 팀은 현지 팀과 접촉한 개별 환자에게만 데이터를 역추적할 수 있습니다. 임상 결과를 기록하고 누락된 데이터 포인트를 제공하기 위해 각 병원에서 참가자(환자) 목록을 사용하여 데이터베이스의 식별 코드를 개별 환자와 일치시킵니다. 데이터 입력 시스템에 대한 액세스는 등록 과정에서 개별 현지 조사관에게 제공된 사용자 이름과 비밀번호로 보호됩니다. 참여 병원과 조정 센터 간의 모든 전자 데이터 전송은 보안 프로토콜(HTTPS/SSL 3.0 이상)을 사용하여 암호화됩니다.

개별 병원이 인터넷을 통해 등록 양식에 액세스할 수 없는 경우 익명으로 암호화된 데이터를 팩스, 등기 우편, 이메일 또는 조정 센터로 WhatsApp 메시지로 보낼 수도 있습니다(필요한 경우).

각 병원은 프로토콜, 현지 조사 위임 기록, 윤리 승인 문서, 참가자 목록 및 기타 문서(예: 시험 정의)를 포함하여 안전한 시험 파일을 유지합니다.

포함된 환자의 최종 요약본과 필수 변수를 병원별로 출력하고 최종 데이터를 제출하여 완전성과 정확성을 재확인해야 합니다.

샘플 크기 계산

우리는 각 참여 국가에서 가능한 한 많은 병원을 모집하고 모든 적격 환자를 연구에 포함하도록 요청할 계획입니다. 특정 샘플 크기가 없으며 통계 모델은 로지스틱 회귀 모델의 부적절한 사용을 피하기 위해 모집된 샘플에서 제공하는 이벤트 비율에 맞게 조정됩니다.

통계 분석

수집할 데이터는 모두 일상적인 임상 치료의 일부로 수집됩니다. 범주형 변수는 비율로 설명하고 카이제곱 테스트를 사용하여 비교합니다. 연속 변수는 정규 분포인 경우 평균 및 표준 편차로, 정규 분포가 아닌 경우 중앙값 및 사분위수 범위로 설명됩니다. 단 변량 분석은 수술 후 합병증, 집중 치료 입원 및 병원 내 사망과 관련된 요인을 테스트합니다.

계층적 다단계 로지스틱 회귀 모델은 이러한 결과와 독립적으로 관련된 요인을 식별하고 교란 요인의 차이를 조정하기 위해 구성됩니다. 요인은 결과와의 일변량 관계를 기반으로 모델에 입력됩니다(p<0.05). 생물학적 타당성 및 데이터 누락률이 낮습니다. 로지스틱 회귀 결과는 95% 신뢰 구간의 조정된 승산비(OR)로 보고됩니다. 또한 가능한 상호 작용 요인을 탐색하고 결과에 미치는 영향을 조사하기 위해 민감도 분석을 사용하여 모델을 평가합니다. 통계 분석 계획은 분석 전에 작성됩니다.

주요 결과

수술 후 최대 30일까지 병원의 수술 후 합병증.

이차 결과

1. 수술 당일 사망;
2. 수술 후 최대 30일까지 병원 사망률;
3. 병원 내 합병증과 관련된 위험 요소;
4. 심각한 수술 중 치명적인 부작용;
5. 마취 및 수술 제공자의 자격 수준 및 소아 인구당 전문의의 수
6. 집중 치료 입원.