Badanie wyników chirurgicznych w Ameryce Łacińskiej u pacjentów pediatrycznych (LASOS-Peds)

Tło

Chirurgia jest efektywną kosztowo interwencją w zakresie zdrowia publicznego. Istnieją jednak znaczne różnice w dostępie i bezpieczeństwie usług chirurgicznych i anestezjologicznych w krajach o niskich i średnich dochodach w porównaniu z krajami o wysokich dochodach. (1) Ponadto istnieje znaczne obciążenie chorobami chirurgicznymi w pediatrycznej populacji chirurgicznej ze znaczną niezaspokojoną potrzebą. (2,3) W Afryce dzieci stanowią znaczną część populacji, przy czym około 50% populacji ma mniej niż 19 lat; ponadto odsetek ten jest bardzo podobny w Ameryce Łacińskiej. (4) Powikłania pooperacyjne są ważnym wyznacznikiem zachorowalności i śmiertelności chirurgicznej. Ograniczone dane z Afryki i Ameryki Łacińskiej sugerują, że czynniki ryzyka, częstość występowania i wyniki związane z powikłaniami chirurgicznymi u dzieci różnią się w krajach o wysokim dochodzie. W badaniu South African Pediatric Surgical Outcomes Study (SAPSOS) pacjenci w tym kraju o średnich dochodach (5) mieli dwukrotnie większą częstość powikłań (6-8), a rodzaje powikłań różniły się od tych w krajach o wysokich dochodach, z przewaga powikłań infekcyjnych. Co więcej, czynniki ryzyka powikłań (w tym stan fizyczny ASA, pilna operacja, ciężkość operacji i infekcyjne wskazanie do operacji) były inne niż w krajach o wysokim dochodzie, gdzie czynniki ryzyka obejmują wiek postkoncepcyjny, stan fizyczny ASA > 3, historia chorób sercowo-naczyniowych oraz zabiegi chirurgiczne w zakresie układu sercowo-naczyniowego, neurologicznego lub ortopedycznego. (9) Zaobserwowano, że śmiertelność pooperacyjna była dziesięciokrotnie wyższa w

RPA niż w badaniu prospektywnym w krajach o wysokich dochodach. (10) Ponadto prospektywne badanie śmiertelności dzieci w okresie okołooperacyjnym w 24 kenijskich szpitalach wykazało, że 7-dniowa śmiertelność pooperacyjna wynosi 1,7% (11), czyli 17 razy więcej niż w krajach o wysokim dochodzie.

W badaniu African Surgical Outcomes Study (ASOS) opisano wyniki zabiegów chirurgicznych u dorosłych pacjentów z Afryki. (12) Konkretnie, pacjenci mieli niższy profil ryzyka i mniej powikłań niż ci w krajach o wysokich dochodach. Jednak śmiertelność pooperacyjna była dwukrotnie wyższa niż średnia światowa. Podobne badanie przeprowadzane jest w Ameryce Łacińskiej (LASOS), które obejmuje również osoby dorosłe.

Konieczne jest określenie znaczenia powikłań u pacjentów chirurgii dziecięcej w Ameryce Łacińskiej, a także czynników ryzyka i rodzajów powikłań, których doświadczają ci pacjenci, ze względu na skąpe dane dotyczące tej populacji. W związku z tym będziemy mogli ukierunkować odpowiednie interwencje i fundusze na poprawę wyników chirurgicznych u dzieci w Ameryce Łacińskiej.

Cele studiów

Podstawowy cel

Określenie częstości występowania wewnątrzszpitalnych powikłań pooperacyjnych do 30 dni po zabiegu u dzieci z Ameryki Łacińskiej (poniżej 18 roku życia).

Cele drugorzędne

U pacjentów chirurgicznych pediatrycznych w wieku poniżej 18 lat w Ameryce Łacińskiej naszym celem jest:

1. określić śmiertelność okołooperacyjną wewnątrzszpitalną do 30 dni po operacji;
2. określić częstość występowania ciężkich śródoperacyjnych zdarzeń niepożądanych;
3. określić związek między czynnikami przedoperacyjnymi, śródoperacyjnymi i infrastrukturalnymi a powikłaniami pooperacyjnymi i zgonem.

Metody

Projekt badania

14-dniowe, międzynarodowe, wieloośrodkowe, prospektywne badanie kohortowe pacjentów pediatrycznych (<18 lat) w Ameryce Łacińskiej poddawanych zabiegom chirurgicznym.

Kryteria przyjęcia

Wszyscy kolejni pacjenci poniżej 18 roku życia, którzy zostali przyjęci do uczestniczących szpitali w okresie badania i którzy przeszli planowe i nieplanowe operacje, zostaną włączeni do badania. Analiza ta obejmie operacje ambulatoryjne i zabiegi chirurgiczne poza salami operacyjnymi wymagające znieczulenia miejscowego lub ogólnego. Rekrutacja będzie trwała czternaście dni, począwszy od daty wybranej przez każdy uczestniczący szpital w okresie badanej kohorty (do ustalenia).

Kryteria wyłączenia

1. pacjenci poddawani zabiegom radiologicznym lub innym zabiegom, które nie wymagają znieczulenia ogólnego lub w których wykonuje się znieczulenie ogólne, ale nie wykonuje się żadnego zabiegu (np. znieczulenie ogólne podczas rezonansu magnetycznego);
2. pacjentek poddawanych zabiegom położniczym.

Szpitale

Naszym celem jest rekrutacja jak największej liczby szpitali z Ameryki Łacińskiej. Każdy szpital otrzyma indywidualny raport, który porównuje jego zbiór danych z danymi całej kohorty krajowej.

Etyka w badaniach i świadoma zgoda

Etyka badań i zgody regulacyjne będą wymagane przed rozpoczęciem badania w każdej lokalizacji, z wykorzystaniem krajowych przepisów/wytycznych dotyczących badań dla tego kraju.

Liderzy krajowi zapewnią uzyskanie niezbędnych zgód etycznych i regulacyjnych dla uczestniczących szpitali w ich kraju. Szpitale mogą rejestrować dane tylko wtedy, gdy istnieje zgoda etyczna lub równoważne zrzeczenie się.

To badanie jest audytem klinicznym na dużą skalę; w związku z tym nie stanowi istotnego ryzyka dla badanej populacji. W większości krajów, jeśli nie we wszystkich, nie będzie wymogu indywidualnej zgody pacjenta, ponieważ wszystkie dane będą anonimizowane i oczekuje się, że będą rejestrowane w ramach rutynowej praktyki klinicznej.

Z perspektywy międzynarodowej ustanowiono już precedens. W pierwotnym badaniu EuSOS zgodę uzyskano w 27 z 28 uczestniczących krajów europejskich. (13) W badaniu ASOS (12) iw badaniu ASOS-2 zgodę uzyskano w większości szpitali. W afrykańskich pediatrycznych badaniach okołooperacyjnych pisemną świadomą zgodę wyraziło sześć z ośmiu komisji etycznych w badaniu SAPSOS (5). Ponadto w badaniu przeprowadzonym w Kenii we wszystkich 24 uczestniczących szpitalach udzielono pisemnej świadomej zgody. (11) W badaniu LASOS uzyskano również zwolnienie z formularza zgody centrum koordynującego (Hospital das Clínicas HCFMUSP).

W ośrodkach biorących udział w badaniu zostaną użyte informacyjne dokumenty informacyjne, aby upewnić się, że wszyscy pacjenci i rodzice/opiekunowie wiedzą, że szpital bierze udział w badaniu. Te dokumenty przekazania zostaną umieszczone w krytycznych obszarach uczestniczących szpitali, wraz z objaśnieniami dat i charakteru badania.

Rekrutacja i selekcja

Oczekujemy, że badaniem zostaną objęci wszyscy kolejni pacjenci pediatryczni w wieku poniżej 18 lat poddawani zabiegom planowym i nieplanowym. Każdy szpital musi zarejestrować i przedłożyć rejestr segregacji wszystkich kwalifikujących się pacjentów. Reklama poprzez odpowiednie ogłoszenia szpitalne i oznakowanie poinformuje pacjentów, ich rodziców/opiekunów oraz opinię publiczną, że szpital bierze udział w badaniu.

Gromadzenie i grupowanie danych

Każdy szpital będzie indywidualnie zbierał i rejestrował dane w elektronicznym lub papierowym formularzu rejestracji przypadków (CRF) dla każdego rekrutowanego pacjenta. Papierowe CRF będą przechowywane w zamkniętym biurze w każdym szpitalu, ponieważ będą zawierać dane umożliwiające identyfikację pacjenta, aby umożliwić śledzenie wyników klinicznych.

Dane zostaną poddane pseudoanonimizacji poprzez wygenerowanie unikalnego kodu numerycznego i przepisane przez lokalnych śledczych do bezpiecznego, chronionego hasłem elektronicznego CRF na platformie REDCap. Każdy pacjent będzie identyfikowany wyłącznie na elektronicznym CRF za pomocą kodu numerycznego; w związku z tym zespół koordynujący badanie może prześledzić dane tylko do pojedynczego pacjenta, który ma kontakt z lokalnym zespołem. Lista uczestników (pacjentów) będzie używana w każdym szpitalu w celu dopasowania kodów identyfikacyjnych w bazie danych do poszczególnych pacjentów w celu zarejestrowania wyników klinicznych i uzupełnienia brakujących punktów danych. Dostęp do systemu wprowadzania danych będzie chroniony nazwą użytkownika i hasłem podanym w procesie rejestracji poszczególnym lokalnym badaczom. Wszystkie elektroniczne transfery danych między uczestniczącymi szpitalami a centrum koordynującym będą szyfrowane przy użyciu bezpiecznego protokołu (HTTPS/SSL 3.0 lub nowszy).

Gdy poszczególne szpitale nie mogą uzyskać dostępu do formularza rejestracyjnego przez Internet, zakodowane dane pseudoanonimowe można również przesłać faksem, listem poleconym, pocztą elektroniczną lub wiadomością WhatsApp do centrum koordynującego (w razie potrzeby).

Każdy szpital będzie przechowywać bezpieczne akta badania, w tym protokół, zapis delegacji lokalnego badacza, dokumentację zatwierdzenia etyki, listę uczestników i inną dokumentację (taką jak definicje badań).

Dla każdego szpitala należy sporządzić wydruk końcowego podsumowania włączonych pacjentów wraz z podstawowymi zmiennymi, wraz z przedłożeniem ostatecznych danych do podwójnego sprawdzenia pod kątem kompletności i dokładności.

Obliczanie wielkości próbki

Planujemy rekrutację jak największej liczby szpitali z każdego uczestniczącego kraju i poproszenie ich o włączenie do badania wszystkich kwalifikujących się pacjentów. Nie mamy określonej wielkości próby, a modele statystyczne zostaną dostosowane do wskaźnika zdarzeń dostarczonego przez zrekrutowaną próbę, aby uniknąć niewłaściwego użycia jakichkolwiek modeli regresji logistycznej.

Analiza statystyczna

Dane, które mają być gromadzone, są zbierane w ramach rutynowej opieki klinicznej. Zmienne kategoryczne zostaną opisane jako proporcje i porównane za pomocą testów chi-kwadrat. Zmienne ciągłe zostaną opisane jako średnia i odchylenie standardowe, jeśli mają rozkład normalny lub jako mediana i rozstęp międzykwartylowy, jeśli nie mają rozkładu normalnego. Analiza jednoczynnikowa przetestuje czynniki związane z powikłaniami pooperacyjnymi, przyjęciem na oddział intensywnej terapii i zgonem wewnątrzszpitalnym.

Hierarchiczne wielopoziomowe modele regresji logistycznej zostaną skonstruowane w celu zidentyfikowania czynników, które są niezależnie powiązane z tymi wynikami i dostosowania do różnic w czynnikach zakłócających. Czynniki zostaną wprowadzone do modeli na podstawie ich jednowymiarowego związku z wynikiem (p<0,05), wiarygodność biologiczna i niski odsetek brakujących danych. Wyniki regresji logistycznej zostaną przedstawione jako skorygowane ilorazy szans (OR) z 95% przedziałami ufności. Ponadto modele zostaną ocenione za pomocą analiz wrażliwości w celu zbadania możliwych interakcji czynników i zbadania wpływu na wyniki. Plan analizy statystycznej zostanie napisany przed analizą.

Podstawowy wynik

Powikłania pooperacyjne w szpitalu do 30 dni po operacji.

Wyniki drugorzędne

1. Śmiertelność w dniu operacji;
2. Śmiertelność szpitalna do 30 dni po operacji;
3. Czynniki ryzyka związane z powikłaniami wewnątrzszpitalnymi;
4. Ciężkie śródoperacyjne krytyczne zdarzenia niepożądane;
5. Poziom kwalifikacji anestezjologów i chirurgów oraz liczba specjalistów przypadająca na populację pediatryczną;
6. Przyjęcie na intensywną terapię.