Studio sui risultati chirurgici latinoamericani nei pazienti pediatrici (LASOS-Peds)

Sfondo

La chirurgia è un intervento di sanità pubblica economicamente vantaggioso. Tuttavia, esistono disparità significative nell'accesso e nella sicurezza dei servizi chirurgici e di anestesia nei paesi a basso e medio reddito rispetto ai paesi ad alto reddito. (1) Inoltre, vi è un onere significativo di malattie chirurgiche nella popolazione chirurgica pediatrica con un significativo bisogno insoddisfatto. (2,3) In Africa, i bambini rappresentano una percentuale significativa della popolazione, con circa il 50% della popolazione di età <19 anni; inoltre, questa proporzione è molto simile in America Latina. (4) Le complicanze postoperatorie sono un importante determinante della morbilità e della mortalità chirurgica. Dati limitati dall'Africa e dall'America Latina suggeriscono che i fattori di rischio, l'incidenza e gli esiti associati alle complicanze chirurgiche pediatriche differiscono nei paesi ad alto reddito. Nel South African Pediatric Surgical Outcomes Study (SAPSOS), i pazienti in questo paese a reddito medio (5) hanno avuto il doppio dell'incidenza di complicanze (6-8) e i tipi di complicanze differivano da quelli dei paesi ad alto reddito, con un prevalenza di complicanze infettive. Inoltre, i fattori di rischio per le complicanze (tra cui lo stato fisico ASA, la chirurgia urgente, la gravità dell'intervento chirurgico e l'indicazione infettiva per la chirurgia) erano diversi da quelli nei paesi ad alto reddito, in cui i fattori di rischio includono l'età post-concettuale, lo stato fisico ASA > 3, storia di malattie cardiovascolari e procedure chirurgiche cardiovascolari, neurologiche o ortopediche. (9) La mortalità postoperatoria è stata osservata essere dieci volte superiore in

Sudafrica che in uno studio prospettico nei paesi ad alto reddito. (10) Inoltre, uno studio prospettico sulla mortalità perioperatoria pediatrica in 24 ospedali kenioti ha dimostrato una mortalità postoperatoria a 7 giorni dell'1,7% (11), che è 17 volte superiore a quella riportata nei paesi ad alto reddito.

L'African Surgical Outcomes Study (ASOS) ha descritto gli esiti chirurgici in pazienti adulti africani. (12) Nello specifico, i pazienti presentavano un profilo di rischio inferiore e meno complicanze rispetto a quelli dei paesi ad alto reddito. Tuttavia, la mortalità postoperatoria è stata il doppio della media globale. Uno studio simile è in corso in America Latina (LASOS), che comprende anche gli adulti.

È necessario determinare l'importanza delle complicanze nei pazienti chirurgici pediatrici in America Latina, nonché i fattori di rischio e i tipi di complicanze sperimentati da questi pazienti, a causa del fatto che i dati su questa popolazione sono scarsi. Di conseguenza, saremo in grado di indirizzare interventi e finanziamenti adeguati per migliorare i risultati chirurgici per i bambini in America Latina.

Obiettivi dello studio

Obiettivo primario

Determinare l'incidenza delle complicanze postoperatorie in ospedale fino a 30 giorni dopo l'intervento chirurgico nei pazienti chirurgici pediatrici latinoamericani (sotto i 18 anni).

Obiettivi secondari

Nei pazienti chirurgici pediatrici di età inferiore ai 18 anni in America Latina, miriamo a:

1. determinare il tasso di mortalità intraospedaliera perioperatoria fino a 30 giorni dopo l'intervento;
2. determinare l'incidenza di gravi eventi avversi intraoperatori;
3. determinare l'associazione tra fattori preoperatori, intraoperatori e infrastrutturali e complicanze postoperatorie e morte.

Metodi

Progettazione dello studio

Studio di coorte prospettico multicentrico internazionale latinoamericano di 14 giorni su pazienti pediatrici (<18 anni) sottoposti a intervento chirurgico.

Criterio di inclusione

Saranno inclusi nello studio tutti i pazienti consecutivi di età inferiore a 18 anni che sono stati ricoverati negli ospedali partecipanti durante il periodo di studio e che sono stati sottoposti a interventi chirurgici elettivi e non elettivi. Questa analisi includerà interventi ambulatoriali e procedure chirurgiche al di fuori delle sale operatorie che richiedono anestesia locale o generale. Il reclutamento avverrà per quattordici giorni, a partire dalla data scelta da ciascun ospedale partecipante all'interno del periodo di coorte dello studio (da determinare).

Criteri di esclusione

1. pazienti sottoposti a procedure radiologiche o di altro tipo che non richiedono anestesia generale o in cui viene eseguita l'anestesia generale ma non viene eseguita alcuna procedura (ad esempio, anestesia generale durante la risonanza magnetica);
2. pazienti sottoposte a chirurgia ostetrica.

Ospedali

Il nostro obiettivo è reclutare il maggior numero possibile di ospedali latinoamericani. Ogni ospedale riceverà un rapporto individuale che confronta il proprio set di dati con quello della coorte nazionale complessiva.

Etica nella ricerca e consenso informato

L'etica della ricerca e le approvazioni normative saranno richieste prima dell'inizio dello studio in ciascuna località utilizzando la legislazione/linee guida nazionali sulla ricerca per quel paese.

I leader nazionali assicureranno che vengano ottenute le necessarie approvazioni etiche e normative per gli ospedali partecipanti nel loro paese. Gli ospedali possono registrare i dati solo se esiste un'approvazione etica o una rinuncia equivalente.

Questo studio è un audit clinico su larga scala; pertanto, non rappresenta un rischio significativo per la popolazione dello studio. Nella maggior parte dei paesi, se non in tutti, non sarà richiesto il consenso del singolo paziente, poiché tutti i dati saranno resi anonimi e dovrebbero essere registrati come parte della pratica clinica di routine.

Un precedente è già stato stabilito da una prospettiva internazionale. Nello studio EuSOS originale, il consenso è stato fornito in 27 dei 28 paesi europei partecipanti. (13) Nello studio ASOS (12) e nello studio ASOS-2, il consenso è stato fornito nella maggior parte degli ospedali. Negli studi perioperatori pediatrici africani, il consenso informato scritto è stato fornito da sei degli otto comitati etici nello studio SAPSOS (5). Inoltre, in uno studio in Kenya, è stato fornito il consenso informato scritto in tutti i 24 ospedali partecipanti. (11) Lo studio LASOS ha ottenuto anche una rinuncia al modulo di consenso dal centro di coordinamento (Hospital das Clínicas HCFMUSP).

Nei siti partecipanti verranno utilizzati documenti di segnaletica informativa per garantire che tutti i pazienti e i genitori/tutori sappiano che l'ospedale sta partecipando allo studio. Questi documenti di consegna saranno collocati nelle aree critiche degli ospedali partecipanti, con spiegazioni delle date e della natura dello studio.

Reclutamento e selezione

Prevediamo che tutti i pazienti pediatrici consecutivi sotto i 18 anni sottoposti a interventi chirurgici elettivi e non elettivi saranno inclusi nello studio. Ogni ospedale deve registrare e inviare un registro di triage di tutti i pazienti idonei. La pubblicità attraverso gli avvisi e la segnaletica ospedaliera appropriati informerà i pazienti, i loro genitori/tutori e il pubblico che l'ospedale sta partecipando allo studio.

Raccolta e raggruppamento dei dati

Ogni ospedale raccoglierà e registrerà individualmente i dati su un modulo di registrazione dei casi elettronico o cartaceo (CRF) per ciascun paziente reclutato. I CRF cartacei saranno conservati in un ufficio chiuso a chiave in ogni ospedale, in quanto includeranno dati identificabili del paziente per consentire il monitoraggio dei risultati clinici.

I dati saranno pseudoanonimizzati generando un codice numerico univoco e trascritti dagli investigatori locali in un CRF elettronico sicuro e protetto da password sulla piattaforma REDCap. Ogni paziente sarà identificato sulla CRF elettronica unicamente dal proprio codice numerico; pertanto, il team di coordinamento dello studio può solo risalire ai dati a un singolo paziente con contatto con il team locale. In ogni ospedale verrà utilizzato un elenco di partecipanti (pazienti) per abbinare i codici di identificazione nel database ai singoli pazienti per registrare i risultati clinici e fornire eventuali punti dati mancanti. L'accesso al sistema di data entry sarà protetto dal nome utente e dalla password forniti durante il processo di registrazione ai singoli investigatori locali. Tutti i trasferimenti elettronici di dati tra gli ospedali partecipanti e il centro di coordinamento saranno crittografati utilizzando un protocollo sicuro (HTTPS/SSL 3.0 o superiore).

Quando i singoli ospedali non sono in grado di accedere al modulo di registrazione su Internet, i dati in codice pseudoanonimo possono anche essere inviati via fax, posta raccomandata, e-mail o messaggi WhatsApp al centro di coordinamento (se necessario).

Ogni ospedale manterrà un file di prova sicuro, incluso un protocollo, un registro della delegazione di investigatori locali, documentazione di approvazione etica, elenco dei partecipanti e altra documentazione (come definizioni di sperimentazione).

Per ogni ospedale dovrebbe essere prodotta una stampa del riepilogo finale dei pazienti inclusi con le variabili essenziali, insieme alla presentazione dei dati finali per un doppio controllo di completezza e accuratezza.

Calcolo della dimensione del campione

Abbiamo in programma di reclutare il maggior numero possibile di ospedali da ciascun paese partecipante e chiedere loro di includere nello studio tutti i pazienti idonei. Non abbiamo una dimensione specifica del campione e i modelli statistici saranno adattati al tasso di eventi fornito dal campione reclutato per evitare l'uso inappropriato di qualsiasi modello di regressione logistica.

analisi statistica

I dati da raccogliere sono tutti raccolti nell'ambito delle cure cliniche di routine. Le variabili categoriali saranno descritte come proporzioni e confrontate utilizzando test chi-quadro. Le variabili continue saranno descritte come media e deviazione standard se distribuite normalmente o come mediana e intervallo interquartile se non distribuite normalmente. L'analisi univariata testerà i fattori associati alle complicanze postoperatorie, al ricovero in terapia intensiva e alla morte in ospedale.

Saranno costruiti modelli di regressione logistica multilivello gerarchica per identificare i fattori che sono associati indipendentemente a questi risultati e per adeguarsi alle differenze nei fattori di confusione. I fattori verranno inseriti nei modelli in base alla loro relazione univariata con il risultato (p<0,05), plausibilità biologica e basso tasso di dati mancanti. I risultati della regressione logistica saranno riportati come odds ratio aggiustati (OR) con intervalli di confidenza del 95%. Inoltre, i modelli saranno valutati utilizzando analisi di sensitività per esplorare possibili fattori interagenti ed esaminare qualsiasi effetto sui risultati. Un piano di analisi statistica sarà scritto prima dell'analisi.

Il risultato principale

Complicanze postoperatorie in ospedale fino a 30 giorni dopo l'intervento.

Esiti secondari

1. Mortalità il giorno dell'intervento;
2. Mortalità ospedaliera fino a 30 giorni dopo l'intervento chirurgico;
3. Fattori di rischio associati a complicanze intraospedaliere;
4. Gravi eventi avversi critici intraoperatori;
5. Livello di qualificazione degli operatori di anestesia e chirurgia, nonché numero di specialisti per popolazione pediatrica;
6. Ricovero in terapia intensiva.