Lateinamerikanische Studie zu chirurgischen Ergebnissen bei pädiatrischen Patienten (LASOS-Peds)

Hintergrund

Eine Operation ist eine kostengünstige Intervention im Bereich der öffentlichen Gesundheit. Allerdings gibt es in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen im Vergleich zu Ländern mit hohem Einkommen erhebliche Unterschiede beim Zugang zu und in der Sicherheit von chirurgischen und Anästhesiediensten. (1) Darüber hinaus gibt es in der pädiatrischen Chirurgiepopulation eine erhebliche Belastung durch chirurgische Erkrankungen mit einem erheblichen ungedeckten Bedarf. (2,3) In Afrika stellen Kinder einen erheblichen Anteil der Bevölkerung dar, wobei etwa 50 % der Bevölkerung <19 Jahre alt sind; Darüber hinaus ist dieser Anteil in Lateinamerika sehr ähnlich. (4) Postoperative Komplikationen sind ein wichtiger Faktor für die chirurgische Morbidität und Mortalität. Begrenzte Daten aus Afrika und Lateinamerika legen nahe, dass Risikofaktoren, Inzidenz und Ergebnisse im Zusammenhang mit pädiatrischen chirurgischen Komplikationen in Ländern mit hohem Einkommen unterschiedlich sind. In der South African Pediatric Surgical Outcomes Study (SAPSOS) kam es bei Patienten in diesem Land mit mittlerem Einkommen (5) doppelt so häufig zu Komplikationen (6–8), und die Art der Komplikationen unterschied sich von denen in Ländern mit hohem Einkommen, mit a Überwiegen infektiöser Komplikationen. Darüber hinaus unterschieden sich die Risikofaktoren für Komplikationen (einschließlich körperlicher ASS-Status, dringender chirurgischer Eingriff, Schweregrad der Operation und infektiöse Indikation für eine Operation) von denen in Ländern mit hohem Einkommen, wo zu den Risikofaktoren das postkonzeptionelle Alter, der körperliche ASA-Status > 3, Vorgeschichte von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und kardiovaskulären, neurologischen oder orthopädischen chirurgischen Eingriffen. (9) Die postoperative Mortalität war bei Patienten zehnmal höher

Südafrika als in einer prospektiven Studie in Ländern mit hohem Einkommen. (10) Darüber hinaus ergab eine prospektive Studie zur perioperativen Mortalität bei Kindern in 24 kenianischen Krankenhäusern eine 7-tägige postoperative Mortalität von 1,7 % (11), was 17-mal höher ist als in Ländern mit hohem Einkommen.

Die African Surgical Outcomes Study (ASOS) beschrieb chirurgische Ergebnisse bei afrikanischen erwachsenen Patienten. (12) Insbesondere hatten Patienten ein geringeres Risikoprofil und weniger Komplikationen als Patienten in Ländern mit hohem Einkommen. Allerdings war die postoperative Mortalität doppelt so hoch wie der weltweite Durchschnitt. Eine ähnliche Studie wird in Lateinamerika (LASOS) durchgeführt, an der auch Erwachsene beteiligt sind.

Es ist notwendig, die Bedeutung von Komplikationen bei pädiatrischen chirurgischen Patienten in Lateinamerika sowie die Risikofaktoren und Arten von Komplikationen zu bestimmen, die bei diesen Patienten auftreten, da nur wenige Daten zu dieser Population vorliegen. Dadurch werden wir in der Lage sein, geeignete Interventionen und Finanzmittel gezielt einzusetzen, um die chirurgischen Ergebnisse für Kinder in Lateinamerika zu verbessern.

Lernziele

Hauptziel

Bestimmung der Inzidenz postoperativer Komplikationen im Krankenhaus bis zu 30 Tage nach der Operation bei lateinamerikanischen pädiatrischen chirurgischen Patienten (unter 18 Jahren).

Sekundäre Ziele

Bei pädiatrisch-chirurgischen Patienten unter 18 Jahren in Lateinamerika zielen wir darauf ab:

1. Bestimmung der perioperativen Krankenhaussterblichkeitsrate bis zu 30 Tage nach der Operation;
2. Bestimmen Sie die Häufigkeit schwerwiegender intraoperativer unerwünschter Ereignisse.
3. Bestimmen Sie den Zusammenhang zwischen präoperativen, intraoperativen und infrastrukturellen Faktoren sowie postoperativen Komplikationen und Tod.

Methoden

Studiendesign

14-tägige lateinamerikanische internationale multizentrische prospektive Kohortenstudie an pädiatrischen Patienten (<18 Jahre), die sich einer Operation unterziehen.

Einschlusskriterien

Alle konsekutiven Patienten unter 18 Jahren, die während des Studienzeitraums in teilnehmenden Krankenhäusern aufgenommen wurden und sich elektiven und nicht elektiven Operationen unterzogen, werden in die Studie einbezogen. Diese Analyse umfasst ambulante Operationen und chirurgische Eingriffe außerhalb von Operationssälen, die eine örtliche Betäubung oder Vollnarkose erfordern. Die Rekrutierung erfolgt für vierzehn Tage, beginnend mit dem von jedem teilnehmenden Krankenhaus innerhalb des Studienkohortenzeitraums gewählten Datum (noch festzulegen).

Ausschlusskriterien

1. Patienten, die sich radiologischen oder anderen Eingriffen unterziehen, die keine Vollnarkose erfordern oder bei denen eine Vollnarkose, aber kein Eingriff durchgeführt wird (z. B. Vollnarkose während einer MRT);
2. Patienten, die sich einer geburtshilflichen Operation unterziehen.

Krankenhäuser

Unser Ziel ist es, möglichst viele lateinamerikanische Krankenhäuser zu rekrutieren. Jedes Krankenhaus erhält einen individuellen Bericht, der seinen Datensatz mit dem der gesamten nationalen Kohorte vergleicht.

Ethik in der Forschung und informierte Einwilligung

Forschungsethik und behördliche Genehmigungen werden vor Beginn der Studie an jedem Standort eingeholt, indem die nationalen Forschungsgesetze/-richtlinien für dieses Land herangezogen werden.

Nationale Führungskräfte werden sicherstellen, dass die erforderlichen ethischen und behördlichen Genehmigungen für die teilnehmenden Krankenhäuser in ihrem Land eingeholt werden. Krankenhäuser können Daten nur dann erfassen, wenn eine ethische Genehmigung oder ein gleichwertiger Verzicht vorliegt.

Bei dieser Studie handelt es sich um ein groß angelegtes klinisches Audit; Daher stellt es kein signifikantes Risiko für die Studienpopulation dar. In den meisten, wenn nicht allen Ländern wird keine Einwilligung des einzelnen Patienten erforderlich sein, da alle Daten anonymisiert werden und voraussichtlich im Rahmen der klinischen Routinepraxis aufgezeichnet werden.

Aus internationaler Sicht wurde bereits ein Präzedenzfall geschaffen. In der ursprünglichen EuSOS-Studie wurde die Einwilligung in 27 der 28 teilnehmenden europäischen Länder erteilt. (13) In der ASOS-Studie (12) und der ASOS-2-Studie wurde in den meisten Krankenhäusern eine Einwilligung erteilt. In afrikanischen pädiatrischen perioperativen Studien wurde von sechs der acht Ethikkommissionen der SAPSOS-Studie (5) eine schriftliche Einverständniserklärung abgegeben. Darüber hinaus wurde in einer Studie in Kenia in allen 24 teilnehmenden Krankenhäusern eine schriftliche Einverständniserklärung abgegeben. (11) Die LASOS-Studie erhielt außerdem vom koordinierenden Zentrum (Hospital das Clínicas HCFMUSP) einen Verzicht auf die Einwilligungserklärung.

An den teilnehmenden Standorten werden Informationsschilder verwendet, um sicherzustellen, dass alle Patienten und Eltern/Erziehungsberechtigten wissen, dass das Krankenhaus an der Studie teilnimmt. Diese Übergabedokumente werden in den kritischen Bereichen der teilnehmenden Krankenhäuser ausgehängt und mit Erläuterungen zu den Daten und der Art der Studie versehen.

Rekrutierung und Screening

Wir gehen davon aus, dass alle aufeinanderfolgenden pädiatrischen Patienten unter 18 Jahren, die sich elektiven und nicht elektiven Operationen unterziehen, in die Studie einbezogen werden. Jedes Krankenhaus muss eine Triage-Aufzeichnung aller berechtigten Patienten erfassen und einreichen. Durch die entsprechende Bekanntmachung und Beschilderung des Krankenhauses werden Patienten, ihre Eltern/Erziehungsberechtigten und die Öffentlichkeit darüber informiert, dass das Krankenhaus an der Studie teilnimmt.

Datenerfassung und -gruppierung

Jedes Krankenhaus wird für jeden rekrutierten Patienten individuell Daten auf einem elektronischen oder Papier-Fallaufzeichnungsformular (CRF) sammeln und aufzeichnen. Papier-CRFs werden in einem verschlossenen Büro in jedem Krankenhaus aufbewahrt, da sie patientenidentifizierbare Daten enthalten, um die Verfolgung klinischer Ergebnisse zu ermöglichen.

Die Daten werden durch Generierung eines eindeutigen numerischen Codes pseudoanonymisiert und von lokalen Ermittlern in ein sicheres, passwortgeschütztes elektronisches CRF auf der REDCap-Plattform transkribiert. Jeder Patient wird auf dem elektronischen CRF ausschließlich durch seinen numerischen Code identifiziert; Daher kann das Studienkoordinierungsteam die Daten nur mit Kontakt zum lokalen Team auf einen einzelnen Patienten zurückführen. In jedem Krankenhaus wird eine Teilnehmerliste (Patientenliste) verwendet, um die Identifikationscodes in der Datenbank einzelnen Patienten zuzuordnen, klinische Ergebnisse aufzuzeichnen und fehlende Datenpunkte bereitzustellen. Der Zugriff auf das Dateneingabesystem wird durch den Benutzernamen und das Passwort geschützt, die den einzelnen lokalen Ermittlern während des Registrierungsprozesses zur Verfügung gestellt werden. Alle elektronischen Datenübertragungen zwischen teilnehmenden Krankenhäusern und dem Koordinierungszentrum werden mithilfe eines sicheren Protokolls (HTTPS/SSL 3.0 oder höher) verschlüsselt.

Wenn einzelne Krankenhäuser nicht über das Internet auf das Registrierungsformular zugreifen können, können pseudoanonym verschlüsselte Daten auch per Fax, registrierter Post, E-Mail oder WhatsApp-Nachricht an die Koordinierungsstelle gesendet werden (falls erforderlich).

Jedes Krankenhaus führt eine sichere Studienakte, einschließlich eines Protokolls, einer Aufzeichnung der lokalen Prüferdelegation, einer Ethik-Genehmigungsdokumentation, einer Teilnehmerliste und anderer Dokumentation (z. B. Studiendefinitionen).

Für jedes Krankenhaus sollte ein Ausdruck der endgültigen Zusammenfassung der eingeschlossenen Patienten mit wesentlichen Variablen erstellt und die endgültigen Daten zur Überprüfung auf Vollständigkeit und Richtigkeit eingereicht werden.

Berechnung der Stichprobengröße

Wir planen, so viele Krankenhäuser wie möglich aus jedem teilnehmenden Land zu rekrutieren und bitten sie, alle geeigneten Patienten in die Studie einzubeziehen. Wir haben keine bestimmte Stichprobengröße und statistische Modelle werden an die Ereignisrate der rekrutierten Stichprobe angepasst, um eine unangemessene Verwendung logistischer Regressionsmodelle zu vermeiden.

statistische Analyse

Die zu erhebenden Daten werden alle im Rahmen der klinischen Routineversorgung erhoben. Kategoriale Variablen werden als Proportionen beschrieben und mithilfe von Chi-Quadrat-Tests verglichen. Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert und Standardabweichung beschrieben, wenn sie normalverteilt sind, oder als Median und Interquartilbereich, wenn sie nicht normalverteilt sind. Die univariate Analyse wird Faktoren testen, die mit postoperativen Komplikationen, der Einweisung auf die Intensivstation und dem Tod im Krankenhaus verbunden sind.

Es werden hierarchische mehrstufige logistische Regressionsmodelle erstellt, um Faktoren zu identifizieren, die unabhängig mit diesen Ergebnissen verbunden sind, und um Unterschiede bei Störfaktoren auszugleichen. Faktoren werden basierend auf ihrer univariaten Beziehung zum Ergebnis (p<0,05) in die Modelle eingegeben. biologische Plausibilität und geringe Rate fehlender Daten. Die Ergebnisse der logistischen Regression werden als angepasste Odds Ratios (ORs) mit 95 %-Konfidenzintervallen gemeldet. Darüber hinaus werden Modelle mithilfe von Sensitivitätsanalysen evaluiert, um mögliche Wechselwirkungen zu untersuchen und etwaige Auswirkungen auf die Ergebnisse zu untersuchen. Vor der Analyse wird ein statistischer Analyseplan erstellt.

Primäres Ergebnis

Postoperative Komplikationen im Krankenhaus bis zu 30 Tage nach der Operation.

Sekundäre Ergebnisse

1. Mortalität am Tag der Operation;
2. Krankenhaussterblichkeit bis 30 Tage nach der Operation;
3. Risikofaktoren im Zusammenhang mit Komplikationen im Krankenhaus;
4. Schwere intraoperative kritische unerwünschte Ereignisse;
5. Qualifikationsniveau der Anästhesie- und Chirurgieanbieter sowie Anzahl der Fachärzte pro pädiatrischer Population;
6. Aufnahme auf die Intensivstation.