Paravertebrální blok pro zlepšení kvality zotavení po kardiochirurgii

Půjde o trojitě zaslepenou, individuálně randomizovanou, jednostranně zaměřenou, placebem kontrolovanou studii, ve které budou pacienti náhodně rozděleni do dvou studijních skupin v poměru 1:1.

Randomizace: Vyšetřovatelé budou randomizovat pacienty do bloků po 4 nebo 6. Randomizační sekvence bude generována online pomocí Sealed Envelope (sealedenvelope.com) . Přidělení k léčbě versus kontrola bude umístěno v zapečetěných obálkách. Obálky budou postupně očíslovány, podepsány a neprůhledné, s vložkou randomizační skupiny zabalenou do fólie a dále blokované uhlovým papírem. V den operace obdrží regionální anesteziolog obálku od výzkumného asistenta. Otevřou ji v soukromí a její obsah zničí ihned po přečtení alokační karty.

Tato studie pozoruje zaslepení pacientů, anesteziologů, chirurgů, sester, sběračů výsledků a analytiků dat. Oslepen bude pouze krajský anesteziolog provádějící zákrok. Pro zachování oslepení pro všechny ostatní bude v době blokování na pokoji přítomen pouze regionální anesteziolog a anesteziolog. Okna na dveřích operačního sálu budou zakryta a namontována cedule omezující vstup, pokud nedojde k nouzové situaci.

Vhodní pacienti budou identifikováni na Pre-Assessment Clinic (PAC) nebo na lůžkovém oddělení. Potenciálně způsobilí účastníci budou podrobeni screeningu na významné kognitivní poruchy a ti, kteří získají skóre 1-2 na Mini-Cog, budou vyloučeni. Zařazení pacienti vyplní základní průzkum QoR-15. Pacientům pak bude poskytnut balíček informací o studii, který si pak mohou prohlédnout ve svém volném čase. V den operace dostane nezaslepený regionální anesteziolog informace o přidělení pacienta ze stránek sealedenvelopes.com a před zahájením anestezie provede studijní postup na operačním sále s monitorováním arteriální linie. anesteziolog.

Pacienti zůstanou po operaci intubováni a budou převedeni na CSICU, kde jsou obvykle extubováni během 4-6 hodin. Po extubaci budou pacienti dostávat léčbu bolesti pomocí hydromorfonu IV až do přesunu na oddělení nebo po dobu prvních 24 hodin (podle toho, co nastane dříve). Po zbytek studie bude pacientovi předepsán standardní režim kontroly pooperační bolesti a léčba bude na uvážení ošetřujícího intenzivisty CSICU, kardiochirurga nebo praktické sestry bez vlivu této studie.

Všichni pacienti budou sledováni od okamžiku randomizace až do společného data ukončení studie (bude stanoveno přibližně 2 roky po prvním randomizovaném pacientovi). Primární analýza bude zaměřena na léčbu.

Statistická analýza

Velikost vzorku: Velikost vzorku n = 112 na skupinu nebo celkem N = 224 pacientů bude vyžadováno k zamítnutí nulové hypotézy, že neexistuje žádný rozdíl v QoR-15 za 24 hodin (Studentův t test), na 2- boční alfa 0,05 a mocnina 80 % (UBC Sample Size Calculator). To je založeno na minimálně klinicky významném rozdílu 8,0 ve smíšené populaci chirurgických pacientů, jak uvádí Myles et al. V nemocnici St. Paul's Hospital provedli vyšetřovatelé předběžnou prospektivní studii hodnotící skóre QoR-15 u 70 pacientů přibližně 24 hodin po operaci srdce a zjistili nižší průměrné (SD) skóre QoR-15 83,47 +/- 19,86 (nepublikovaná data) než jaké byla publikována v původní validační studii QoR-15. Výzkumníci použili skóre QoR-15 po 24 hodinách a MCID 8 k výpočtu velikosti vzorku n=97 na rameno. Velikost vzorku se zvýší o 15 %, aby se zohlednila míra předčasného ukončení 5 % a míra deliria 10 % pozorovaná v nemocnici St Paul's Hospital, aby se dospělo k velikosti vzorku n=112 na skupinu nebo celkem N=224 pro celou studii.

Primární analýza: srovnání záměrné léčby na skóre QoR-15 po 24 hodinách (PVB vs. falešný blok) pomocí Studentova t testu nebo Mann-Whitneyho U testu). Bude provedena sekundární analýza účinnosti pro populaci podle protokolu, která by vyloučila hlavní odchylky od protokolu. Kromě toho vyšetřovatelé provedou vícenásobnou lineární regresní analýzu mezi primárním výsledkem skóre QoR-15 za 24 hodin a léčebnou skupinou upravenou pro výchozí skóre QoR-15 a základní charakteristiky (věk, pohlaví, anamnéza chronické bolesti před operací, deprese vyžadující léčbu v anamnéze, anamnéza úzkosti vyžadující léčbu, anamnéza špatně kontrolované pooperační bolesti, stratifikace chirurgického rizika (Euroscore II). Primární analýzy budou provedeny na hladině oboustranné významnosti 0,05

Sekundární analýza: Spojité proměnné včetně kumulativní spotřeby opioidů, zjednodušeného skóre PONVIS, skóre VISmax, trvání mechanické ventilace a délky pobytu budou porovnány pomocí Studentova t testu nebo Mann-Whitneyho U testu nebo opakovaných měření ANOVA s Bonferoniho korekcí, pokud je to vhodné. Dichotomické proměnné, jako je fibrilace síní, plicní komplikace, delirium a nežádoucí příhody, budou porovnány pomocí testu chí-kvadrát nebo Fisherova exaktního testu nebo pomocí opakovaného měření ANOVA s Bonferroniho korekcí, pokud je to možné. Plocha pod křivkou intenzity bolesti (AUE) odvozená ze skóre bolesti NRS-11 získaných od 4. do 48. hodiny a skóre QoR-15 na začátku, 24 hodinách, 48 hodinách a 12 týdnech bude analyzována pomocí smíšených modelů pro opakovaná měření. (MMRM), s výchozími hodnotami, studijní skupinou, studijní návštěvou a interakcí mezi studijní návštěvou a studijní skupinou jako kovariáty. Analýza sekundárních výsledků bude provedena na hladině oboustranné významnosti 0,05.

Nakládání s chybějícími údaji: Bude část pacientů, kteří budou mít chybějící výsledky kvůli komplikacím, jako je delirium/zmatenost, opožděná extubace, pooperační krvácení a hemodynamická nestabilita. Očekává se, že ztráta na sledování bude < 15 %, což se bere v úvahu při výpočtu velikosti vzorku. Veškeré úsilí bude vynaloženo na shromáždění úplných dat pro všechny pacienty v této studii. Pacienti budou sledováni až do konce studie a dokončí všechna požadovaná data. Obecně platí, že chybějící hodnoty pozorované ve studii budou považovány za „chybějící“. Nebude učiněn žádný pokus o imputaci chybějících hodnot a pro analýzu budou použity pouze pozorované hodnoty.

Analýza podskupin a citlivosti: Výzkumníci plánují provést analýzy 3 podskupin na základě pohlaví, věku a pacientů se středně těžkým až těžkým astmatem nebo CHOPN. Bude provedena analýza citlivosti porovnáním záměru léčit versus analýza podle protokolu.