Paravertebraal blok voor verbetering van de kwaliteit van herstel na hartchirurgie

Dit wordt een drievoudig geblindeerde, individueel gerandomiseerde, single-centered, placebo-gecontroleerde studie waarin patiënten willekeurig worden toegewezen aan twee studiegroepen in een verhouding van 1:1.

Randomisatie: De onderzoekers zullen patiënten randomiseren in blokken van 4 of 6. De randomisatiereeks wordt online gegenereerd met behulp van Sealed Envelope (sealedenvelope.com). Toewijzing aan behandeling versus controle zal in verzegelde enveloppen worden gedaan. De enveloppen worden opeenvolgend genummerd, ondertekend en ondoorzichtig, waarbij de randomisatiegroep in folie wordt gewikkeld en verder wordt geblokkeerd door carbonpapier. Op de dag van de operatie krijgt de regionale anesthesioloog de envelop van de onderzoeksassistent. Ze zullen het privé openen en de inhoud onmiddellijk vernietigen na het lezen van de toewijzingskaart.

Deze studie observeert de verblinding van de patiënten, anesthesiologen, chirurgen, verpleegkundigen, uitkomstverzamelaars en data-analisten. Alleen de regionale anesthesioloog die de ingreep uitvoert, wordt gedeblindeerd. Om de verblinding voor alle anderen te behouden, zijn op het moment van de blokkade alleen de regionale anesthesioloog en anesthesieassistent in de kamer aanwezig. Ramen op de deuren van de operatiekamer worden afgedekt en er wordt een bord gemonteerd om de toegang te beperken, tenzij er sprake is van een noodgeval.

Patiënten die in aanmerking komen, worden geïdentificeerd in de Pre-Assessment Clinic (PAC) of op de intramurale afdeling. Mogelijk in aanmerking komende deelnemers worden gescreend op significante cognitieve stoornissen, en degenen die 1-2 scoren op de Mini-Cog worden uitgesloten. Ingeschreven patiënten zullen een baseline QoR-15-onderzoek invullen. Patiënten ontvangen dan een onderzoeksinformatiepakket dat zij vervolgens in hun eigen tijd kunnen doornemen. Op de dag van de operatie ontvangt de ongeblindeerde regionale anesthesioloog informatie over de toewijzing van patiënten vansealedenvelopes.com en voert hij de onderzoeksprocedure uit in de operatiekamer met monitoring van de arteriële lijnen voorafgaand aan de inductie van de anesthesie. anesthesioloog.

Patiënten blijven na de operatie geïntubeerd en worden overgebracht naar de CSICU, waar ze gewoonlijk binnen 4-6 uur worden geëxtubeerd. Na extubatie krijgen patiënten pijnbehandeling met behulp van hydromorfon IV tot overbrenging naar de afdeling of gedurende de eerste 24 uur (afhankelijk van wat zich het eerst voordoet). Voor de rest van het onderzoek zal aan de patiënt een standaard postoperatief pijnbestrijdingsregime worden voorgeschreven en de behandeling zal naar goeddunken zijn van de behandelende CSICU-intensivist, hartchirurg of verpleegkundige, zonder invloed van dit onderzoek.

Alle patiënten zullen worden gevolgd vanaf het moment van randomisatie daarna tot de gemeenschappelijke einddatum van het onderzoek (nader te bepalen, ongeveer 2 jaar na de eerste gerandomiseerde patiënt). De primaire analyse zal een ‘intent-to-treat’-analyse zijn.

Statistische analyse

Steekproefomvang: Een steekproefomvang van n = 112 per groep, of een totaal van N=224 patiënten, is nodig om de nulhypothese te verwerpen dat er geen verschil is in QoR-15 na 24 uur (Studenten-t-test), bij een eenzijdige alfa van 0,05 en een power van 80% (UBC Sample Size Calculator). Dit is gebaseerd op een minimaal klinisch belangrijk verschil van 8,0 in een gemengde populatie van chirurgische patiënten, gerapporteerd door Myles et al. In het St. Paul's Hospital voerden de onderzoekers een voorlopig prospectief onderzoek uit waarbij de QoR-15-scores bij 70 patiënten werden beoordeeld, ongeveer 24 uur na een hartoperatie. Er werd een lagere gemiddelde (SD) QoR-15-score gevonden van 83,47 +/- 19,86 (niet-gepubliceerde gegevens) dan wat is gepubliceerd in de oorspronkelijke validatiestudie van QoR-15. De onderzoekers gebruikten de QoR-15-scores na 24 uur en een MCID van 8 om een ​​steekproefomvang van n=97 per arm te berekenen. De steekproefomvang zal met 15% worden vergroot om rekening te houden met een uitvalpercentage van 5% en een deliriumpercentage van 10% waargenomen in het St Paul's Hospital, om te komen tot een steekproefomvang van n=112 per groep, of een totaal van N=224 voor de hele studie.

Primaire analyse: 'intention-to-treat'-vergelijking op de QoR-15-score na 24 uur (PVB versus schijnblok) met behulp van Student's t-test of Mann-Whitney U-test). Er zal een secundaire werkzaamheidsanalyse worden uitgevoerd voor elke protocolpopulatie, waardoor grote protocolafwijkingen worden uitgesloten. Daarnaast zullen de onderzoekers een meervoudige lineaire regressieanalyse uitvoeren tussen de primaire uitkomst van de QoR-15-score na 24 uur en de behandelingsgroep aangepast voor de baseline QoR-15-score en baselinekenmerken (leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis van chronische pijn voorafgaand aan de operatie, voorgeschiedenis van depressie waarvoor medicatie nodig was, voorgeschiedenis van angst waarvoor medicatie nodig was, voorgeschiedenis van slecht gecontroleerde postoperatieve pijn, chirurgische risicostratificatie (Euroscore II). De primaire analyses zullen worden uitgevoerd op een tweezijdig significantieniveau van 0,05

Secundaire analyse: Continue variabelen, waaronder cumulatief opioïdengebruik, vereenvoudigde PONVIS-score, VISmax-score, duur van mechanische ventilatie en verblijfsduur, zullen worden vergeleken met behulp van Student's t-test of Mann-Whitney U-test, of herhaalde ANOVA-metingen met Bonferoni-correctie, indien van toepassing. Dichotome variabelen zoals atriumfibrilleren, longcomplicaties, delirium en bijwerkingen zullen worden vergeleken met behulp van de Chi-Squared-test of Fisher's Exact Test, of herhaalde ANOVA-metingen met Bonferroni-correctie, indien van toepassing. Het gebied onder de pijnintensiteitscurve (AUE), afgeleid van NRS-11-pijnscores verkregen van het 4e tot 48e uur, en QoR-15-scores bij aanvang, 24 uur, 48 uur en 12 weken, zal worden geanalyseerd met behulp van gemengde modellen voor herhaalde metingen (MMRM), met uitgangswaarden, studiegroep, studiebezoek en de interactie tussen studiebezoek en studiegroep als covariabelen. De analyse van secundaire uitkomsten zal worden uitgevoerd op een tweezijdig significantieniveau van 0,05.

Omgaan met ontbrekende gegevens: Er zal een deel van de patiënten zijn bij wie de resultaten ontbreken als gevolg van complicaties zoals delirium/verwarring, vertraagde extubatie, postoperatieve bloedingen en hemodynamische instabiliteit. Er wordt verwacht dat het verlies voor de follow-up <15% zal zijn, waarmee rekening wordt gehouden bij de berekening van de steekproefomvang. Er zal alles aan worden gedaan om volledige gegevens te verzamelen voor alle patiënten in dit onderzoek. Patiënten worden gevolgd tot het einde van de studie en zullen alle vereiste gegevensverzameling voltooien. Over het algemeen zullen ontbrekende waarden die in het onderzoek worden waargenomen, als 'ontbrekend' worden behandeld. Er zal geen poging worden gedaan om ontbrekende waarden toe te schrijven en alleen waargenomen waarden zullen voor analyse worden gebruikt.

Subgroep- en gevoeligheidsanalyse: De onderzoekers zijn van plan drie subgroepanalyses uit te voeren op basis van geslacht, leeftijd en patiënten met matig tot ernstig astma of COPD. Er zal een gevoeligheidsanalyse worden uitgevoerd waarbij de intentie om te behandelen wordt vergeleken met de analyse per protocol.