Paravertebral blok til forbedring af kvaliteten af ​​restitution efter hjertekirurgi

Dette vil være et tredobbelt-blindet, individuelt randomiseret, enkeltcentreret, placebokontrolleret forsøg, hvor patienter vil blive tilfældigt fordelt til to undersøgelsesgrupper i et forhold på 1:1.

Randomisering: Efterforskerne vil randomisere patienter i blokke af 4 eller 6. Randomiseringssekvensen vil blive genereret online ved hjælp af Sealed Envelope (sealedenvelope.com) . Tildeling til behandling versus kontrol vil blive placeret i forseglede kuverter. Konvolutterne vil være sekventielt nummererede, signerede og uigennemsigtige, med randomiseringsgruppeindsatsen pakket ind i folie og yderligere blokeret af karbonpapir. På operationsdagen får den regionale anæstesilæge udleveret kuverten af ​​forskningsassistenten. De vil åbne det privat og derefter ødelægge indholdet umiddelbart efter at have læst tildelingskortet.

Denne undersøgelse observerer blinding af patienter, anæstesiologer, kirurger, sygeplejersker, resultatsamlere og dataanalytikere. Kun den regionale anæstesilæge, der udfører indgrebet, vil blive afblindet. For at bevare blændingen for alle andre vil kun den regionale anæstesilæge og anæstesiassistent være til stede i lokalet på tidspunktet for spærringen. Vinduer på operationsstuens døre vil være tildækket og et skilt monteret for at begrænse adgangen, medmindre der er en nødsituation.

Kvalificerede patienter vil blive identificeret i Pre-assessment Clinic (PAC) eller indlæggelsesafdelingen. Potentielt kvalificerede deltagere vil blive screenet for betydelig kognitiv svækkelse, og de, der scorer 1-2 på Mini-Cog, vil blive udelukket. Tilmeldte patienter vil gennemføre en baseline QoR-15 undersøgelse. Patienterne vil derefter få udleveret en undersøgelsesinformationspakke, som de derefter kan gennemgå på deres egen tid. På operationsdagen vil den ublindede regionale anæstesilæge modtage information om patienttildeling fra sealedenvelopes.com og udføre undersøgelsesproceduren på operationsstuen med arteriel ledningsmonitorering før induktion af anæstesi. anæstesilæge.

Patienter vil forblive intuberet efter operationen og blive overført til CSICU, hvor de normalt ekstuberes inden for 4-6 timer. Efter ekstubation vil patienter modtage smertebehandling med hydromorfon IV indtil overførsel til afdelingen eller i de første 24 timer (alt efter hvad der kommer først). I den resterende del af undersøgelsen vil patienten blive ordineret et standard postoperativ smertekontrolregime, og håndteringen vil være efter den behandlende CSICU-intensivist, hjertekirurg eller sygeplejerske uden indflydelse fra denne undersøgelse.

Alle patienter vil blive fulgt fra tidspunktet for randomisering derefter indtil den almindelige slutdato for undersøgelsen (skal fastlægges, ca. 2 år efter den første randomiserede patient). Primær analyse vil være hensigten at behandle.

Statistisk analyse

Prøvestørrelse: En stikprøvestørrelse på n = 112 pr. gruppe, eller i alt N=224 patienter vil være forpligtet til at afvise en nulhypotese om, at der ikke er nogen forskel i QoR-15 efter 24 timer (Students t-test), ved en 2- sidet alfa på 0,05 og en styrke på 80 % (UBC Sample Size Calculator). Dette er baseret på en minimal klinisk vigtig forskel på 8,0 i en blandet population af kirurgiske patienter rapporteret af Myles et al. På St. Paul's Hospital gennemførte efterforskerne en foreløbig prospektiv undersøgelse, der vurderede QoR-15-score hos 70 patienter ca. 24 timer efter hjertekirurgi, og fandt en lavere gennemsnitlig (SD) QoR-15-score på 83,47 +/- 19,86 (upublicerede data) end hvad er blevet offentliggjort i det originale valideringsstudie af QoR-15. Efterforskerne brugte QoR-15-score efter 24 timer og en MCID på 8 til at beregne en prøvestørrelse på n=97 pr. arm. Prøvestørrelsen vil blive øget med 15 % for at tage højde for en frafaldsrate på 5 % og delirium på 10 % observeret på St Paul's Hospital for at nå frem til en stikprøvestørrelse på n=112 pr. gruppe eller i alt N=224 for hele undersøgelsen.

Primær analyse: Intention-to-treat-sammenligning på QoR-15-score efter 24 timer (PVB vs sham-blok) ved hjælp af Students t-test eller Mann-Whitney U-test). Der vil blive udført en sekundær effektivitetsanalyse for pr. protokolpopulation, som ville udelukke større protokolafvigelser. Derudover vil efterforskerne udføre en multipel lineær regressionsanalyse mellem det primære resultat af QoR-15 score efter 24 timer og behandlingsgruppen justeret for baseline QoR-15 score og baseline karakteristika (alder, køn, historie med kronisk smerte før operation, historie med depression, der kræver medicin, historie med angst, der kræver medicin, historie med dårligt kontrollerede post-kirurgiske smerter, kirurgisk risikostratificering (Euroscore II). De primære analyser vil blive udført på et tosidet signifikansniveau på 0,05

Sekundær Analyse: Kontinuerlige variabler inklusive kumulativt opioidforbrug, forenklet PONVIS-score, VISmax-score, varighed af mekanisk ventilation og opholdslængde vil blive sammenlignet ved hjælp af Students t-test eller Mann-Whitney U-test, eller gentagne målinger ANOVA med Bonferoni-korrektion, når det er relevant. Dikotome variable såsom atrieflimren, lungekomplikationer, delirium og uønskede hændelser vil blive sammenlignet med Chi-Squared test eller Fishers Exact Test, eller gentagne målinger af ANOVA med Bonferroni korrektion, når det er relevant. Areal under smerteintensitetskurven (AUE) afledt af NRS-11 smertescore opnået fra 4. til 48. time, og QoR-15 score ved baseline, 24 timer, 48 timer og 12 uger vil blive analyseret ved hjælp af en blandet model for gentagne målinger (MMRM), med basisværdier, studiegruppe, studiebesøg og samspillet mellem studiebesøg og studiegruppe som kovariater. Analysen af ​​sekundære udfald vil blive udført på et tosidet signifikansniveau på 0,05.

Håndtering af manglende data: Der vil være en andel af patienter, som vil have manglende udfald på grund af komplikationer som delirium/forvirring, forsinket ekstubation, postoperativ blødning og hæmodynamisk ustabilitet. Det forventes, at tabet til opfølgning er <15 %, hvilket tages med i stikprøvestørrelsesberegningen. Alle bestræbelser vil blive gjort for at indsamle fuldstændige data for alle patienter i denne undersøgelse. Patienterne vil blive fulgt indtil undersøgelsens afslutning og vil fuldføre al nødvendig dataindsamling. Generelt vil manglende værdier observeret i undersøgelsen blive behandlet som 'manglende'. Der vil ikke blive gjort forsøg på at imputere manglende værdier, og kun observerede værdier vil blive brugt til analyse.

Undergruppe- og følsomhedsanalyse: Efterforskerne planlægger at udføre 3 undergruppeanalyser baseret på køn, alder og patienter med moderat til svær astma eller KOL. Følsomhedsanalyse vil blive udført ved at sammenligne intention til behandling versus pr-protokolanalyse.