Účinnost a bezpečnost radiofrekvenční pallidotomie při léčbě dystonie

Chirurgie hluboké mozkové stimulace (DBS) se stala standardem péče pro léčbu generalizované dystonie. Randomizované kontrolované studie ukázaly, že jsou účinné a bezpečné.1-3 Od posledních 30 let se DBS používá k léčbě různých pacientů s dystoniemi, které mají různou etiologii. DBS je však drahý systém, vyžaduje implantaci hardwaru a pravidelné programování. Je spojena s chirurgickou implantací, která může vést ke komplikacím, jako je infekce hardwaru, elektrod a elektrod. Protože je drahý, je pro většinu pacientů, kteří platí z vlastní kapsy, nedostupný. To vede ke zvýšeným nákladům na zdravotní péči kvůli počátečním nákladům na implantát a také pravidelným kontrolám programování. Programování je v současnosti náročné na práci a vyžaduje dlouhé hodiny pozorování s pokusy a omyly, aby se našlo optimální nastavení programování pro jednotlivého pacienta. To může vyžadovat přijetí pacienta na lůžkovém zařízení nebo vícenásobné ambulantní návštěvy pacienta, což může vést ke ztrátě pracovní doby a zátěži pro zdravotnický systém. Před zavedením DBS Benabidem byla funkční neurochirurgie s lézemi, jako je pallidotomie, thalamotomie, subthalamotomie, používána k léčbě pohybových poruch, jako je dystonie, třes a Parkinsonova choroba. Po příchodu DBS však tyto postupy ustoupily do pozadí. Také neexistují žádné randomizované studie bezpečnosti a účinnosti lézí u dystonií. Současná praxe v různých centrech světa je ve většině případů dystonie provádět jednostrannou pallidotomii. Několik lékařů neupřednostňuje simultánní bilaterální pallidotomii kvůli riziku bulbárních symptomů, které mohou být v určitých případech ireverzibilní. Naše zkušenosti v našem ústavu však naznačují dobré výsledky u pacientů s různými formami fokálních a generalizovaných dystonií, kteří podstupují simultánní bilaterální pallidotomii pomocí radiofrekvenční ablace. Podobně jsme provedli pallidotomii pro genetické dystonie, jako jsou NBIA, Wilsonova choroba, kteří měli invalidizující dystonie nebo lékařsky refrakterní status dystonicus.4 Dlouhodobá účinnost a bezpečnost těchto pacientů však není jasná, protože neexistují žádné registry ani data z dlouhodobého sledování. Potřebujeme dobře provedenou randomizovanou kontrolovanou studii, abychom systematicky shromažďovali data o účinnosti a bezpečnosti intervence, abychom získali smysluplné informace pro pacienty a klinické lékaře, aby pochopili rizika a přínosy postupů a nabídli relevantní informace pro klinické rozhodování.

Prohlášení o problému Správa založená na důkazech vyžaduje pro klinická rozhodnutí spolehlivá data. Tato data jsou odvozena ze studií, které mohou být pozorovací nebo intervenční. V pyramidě důkazů je metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií považována za důkaz nejvyšší kvality.

Generalizovaná dystonie se léčí pallidotomií. To je založeno na pozorovacích datech, která jsou výrazně omezena publikační zaujatostí a neexistují žádné RCT. Kazuistiky se zaměřují na úspěšné výsledky a kazuistiky mají vlastní výběrové zkreslení. Bilaterální pallidotomie byla v našem ústavu použita u řady pacientů s generalizovanou a segmentální dystonií a byla prokázána dobrá účinnost. Existující literatura však naznačuje, že v některých případech je také spojena s dysfagií a dysartrií, a proto není v několika centrech preferována současná bilaterální pallidotomie. Naše centrum však běžně provádí simultánní oboustrannou pallidotomii.

Míra odezvy a kompliace postupu nebyly v RCT systematicky studovány a potřebujeme získat data o účinnosti a bezpečnosti pallidotomie u generalizované a segmentální dystonie. Tato randomizovaná kontrolovaná studie zaplní prázdnotu ve znalostech v této oblasti.

Přehled literatury Neexistují žádné randomizované kontrolované studie ke studiu účinnosti a bezpečnosti pallidotomie nebo thalamotomie při léčbě dystonie. Série případů a kazuistiky týkající se pallidotomie u dystonie popisují heterogenní populaci pacientů, kteří podstoupili výkon.5-10 Většina sérií případů má tendenci vykazovat příznivé výsledky. Našli jsme metaanalýzu 100 pacientů, kteří podstoupili bilaterální výkony pro dystonii.11 Tato metaanalýza popisuje 33 studií s různými indikacemi, jako je generalizovaná dystonie, dystonická bouře a fokální dystonie. Většina pacientů měla genetické příčiny dystonie, přičemž DYT1 byla nejčastější známá genetická příčina. Některé studie uvádějí postupné bilaterální výkony a některé simultánní bilaterální pallidotomii. Medián doby sledování byl 12 měsíců s rozmezím 2-180 měsíců. Tato metaanalýza odhalila, že 8 % pacientů mělo přechodné nežádoucí účinky, zatímco 11 % mělo trvalé nežádoucí účinky. Nejčastější nežádoucí účinky, které byly trvalé, zahrnovaly bulbární dysfunkci s dysartrií, anartrií nebo mutismem. Většina pacientů měla trvalý příznivý účinek, zatímco u 19 % pacientů došlo při delším sledování k relapsu symptomů. Doba do relapsu symptomů se pohybovala od 3 týdnů do 4,5 roku. Z této metaanalýzy nebyly zřejmé prediktory odpovědi nebo relapsu. Ze zpráv navíc není jasné, proč byla preferována pallidotomie na rozdíl od DBS. Další kazuistika popisující 89 pacientů, kteří podstoupili radiofrekvenční pallidotomii, naznačila nepřijatelnou míru komplikací s bilaterální pallidotomií, jako je lékařsky refrakterní parkinsonismus, dysartrie a dysfagie.12 Jedná se však o retrospektivní přehled údajů a nežádoucí účinky mohly být selektivně hlášeny v jednostranných i dvoustranných případech. V našem centru podstoupilo 10 dětí oboustrannou simultánní pallidotomii v průběhu 7 let a bylo zjištěno, že dva pacienti podstoupili výkon pro medicínsky refrakterní status dystonicus a u obou se status dystonicus vyřešil. U dvou pacientů s generalizovanou dystonií došlo během sledování 4,5 roku k recidivám symptomů, zatímco u tří došlo k trvalému zlepšení o více než 40 % v BFMDRS.4