Efficacia e sicurezza della pallidotomia a radiofrequenza nella gestione della distonia

La chirurgia di stimolazione cerebrale profonda (DBS) è diventata lo standard di cura per la gestione della distonia generalizzata. È stato dimostrato in studi randomizzati controllati che è efficace e sicura.1-3 Dagli ultimi 30 anni, la DBS è stata utilizzata per trattare una varietà di pazienti affetti da distonie, di diversa eziologia. Tuttavia, il DBS è un sistema costoso, necessita di impianto hardware e programmazione regolare. È associato all'impianto chirurgico che può portare a complicazioni come l'infezione dell'hardware, degli elettrocateteri e degli elettrodi. Poiché è costoso, è fuori dalla portata della maggior parte dei pazienti che pagano di tasca propria. Ciò comporta un aumento dei costi sanitari a causa delle spese iniziali per l’impianto e dei controlli regolari per la programmazione. La programmazione è attualmente ad alta intensità di manodopera e richiede lunghe ore di osservazione con prove ed errori per trovare le impostazioni di programmazione ottimali per il singolo paziente. Ciò potrebbe richiedere il ricovero del paziente in ambiente ospedaliero o più visite ambulatoriali per il paziente, il che può comportare una perdita di orario di lavoro e un onere per il sistema sanitario. Prima dell'introduzione della DBS da parte di Benabid, la neurochirurgia funzionale con procedure lesive come pallidotomia, talamotomia, subtalamotomia veniva utilizzata per gestire disturbi del movimento come distonia, tremori e morbo di Parkinson. Tuttavia, dopo l’avvento del DBS, queste procedure sono passate in secondo piano. Inoltre non esistono studi randomizzati per la sicurezza e l'efficacia delle procedure di lesione nelle distonie. La pratica attuale in vari centri del mondo è quella di eseguire la pallidotomia unilaterale nella maggior parte dei casi di distonia. La pallidotomia bilaterale simultanea non è preferita da molti professionisti a causa del rischio di sintomi bulbari che in alcuni casi possono essere irreversibili. Tuttavia, la nostra esperienza nel nostro Istituto suggerisce buoni risultati in pazienti con varie forme di distonie focali e generalizzate sottoposti a pallidotomia bilaterale simultanea mediante ablazione con radiofrequenza. Allo stesso modo abbiamo eseguito la pallidotomia per distonie genetiche come NBIA, malattia di Wilson che presentavano distonie invalidanti o stato distonico refrattario dal punto di vista medico.4 Tuttavia, l’efficacia e la sicurezza a lungo termine di questi pazienti non sono chiare in quanto non esistono registri o dati di follow-up a lungo termine. Abbiamo bisogno di uno studio randomizzato e controllato ben condotto per raccogliere sistematicamente dati sull’efficacia e sulla sicurezza dell’intervento per generare informazioni significative affinché pazienti e medici comprendano i rischi e i benefici delle procedure e offrano informazioni rilevanti per il processo decisionale clinico.

Dichiarazione del problema La gestione basata sull'evidenza richiede dati affidabili per prendere decisioni cliniche. Questi dati derivano da studi che possono essere osservazionali o interventistici. Nella piramide delle prove, la meta-analisi di studi randomizzati e controllati è considerata di altissima qualità di evidenza.

La distonia generalizzata viene trattata con pallidotomia. Questo si basa su dati osservativi che sono significativamente limitati da errori di pubblicazione e non esistono studi randomizzati. I casi clinici si concentrano sui risultati positivi e le serie di casi hanno un pregiudizio di selezione intrinseco. La pallidotomia bilaterale è stata utilizzata nel nostro istituto in una serie di pazienti con distonia generalizzata e segmentale e ha dimostrato di mostrare una buona efficacia. Tuttavia, la letteratura esistente suggerisce che in alcuni casi è anche associata a disfagia e disartria e quindi la pallidotomia bilaterale simultanea non è preferita in diversi centri. Tuttavia, il nostro centro esegue abitualmente la pallidotomia bilaterale simultanea.

I tassi di risposta e le complicanze della procedura non sono stati studiati sistematicamente in RCT e abbiamo bisogno di generare dati sull'efficacia e sulla sicurezza della pallidotomia sulla distonia generalizzata e segmentale. Questo studio randomizzato e controllato colmerà il vuoto di conoscenza in questo campo.

Revisione della letteratura Non esistono studi randomizzati e controllati per studiare l'efficacia e la sicurezza della pallidotomia o della talamotomia nella gestione della distonia. Le serie di casi e i casi clinici riguardanti la pallidotomia nella distonia descrivono una popolazione eterogenea di pazienti sottoposti alla procedura.5-10 La maggior parte delle serie di casi hanno una propensione a riportare risultati favorevoli. Abbiamo trovato una meta-analisi di 100 pazienti sottoposti a procedure bilaterali per distonia.11 Questa meta-analisi ha descritto 33 studi con diverse indicazioni come distonia generalizzata, tempesta distonica e distonie focali. La maggior parte dei pazienti aveva cause genetiche di distonia e DYT1 era la causa genetica conosciuta più comune. Alcuni studi hanno riportato procedure bilaterali in fasi mentre alcuni pallidotomia bilaterale simultanea. Il tempo mediano di follow-up è stato di 12 mesi con un range di 2-180 mesi. Questa meta-analisi ha rivelato che l’8% dei pazienti ha avuto effetti avversi transitori mentre l’11% ha avuto effetti avversi permanenti. Gli effetti avversi permanenti più comuni riguardavano la disfunzione bulbare con disartria, anartria o mutismo. La maggior parte dei pazienti ha avuto un effetto benefico duraturo mentre il 19% dei pazienti ha avuto una ricaduta dei sintomi dopo un follow-up prolungato. Il tempo necessario alla ricaduta dei sintomi variava da 3 settimane a 4,5 anni. I predittori di risposta o di recidiva non erano evidenti da questa meta-analisi. Inoltre, dai rapporti non è chiaro perché sia ​​stata preferita la pallidotomia rispetto alla DBS. Un'altra serie di casi che descrive 89 pazienti sottoposti a pallidotomia con radiofrequenza ha suggerito tassi inaccettabili di complicanze con pallidotomia bilaterale come parkinsonismo refrattario al trattamento medico, disartria e disfagia.12 Tuttavia si tratta di revisioni retrospettive dei dati e gli effetti avversi potrebbero essere stati segnalati selettivamente sia in casi unilaterali che bilaterali. Nel nostro centro 10 bambini sono stati sottoposti a pallidotomia simultanea bilaterale per un periodo di 7 anni e si è riscontrato che due pazienti erano stati sottoposti alla procedura per lo stato distonico refrattario dal punto di vista medico ed entrambi avevano la risoluzione dello stato distonico. Due pazienti con distonia generalizzata hanno avuto una recidiva dei sintomi in un follow-up di 4,5 anni, mentre tre hanno avuto un miglioramento duraturo di oltre il 40% nella BFMDRS.4