Werkzaamheid en veiligheid van radiofrequente pallidotomie bij de behandeling van dystonie

Chirurgie met diepe hersenstimulatie (DBS) is de zorgstandaard geworden voor de behandeling van gegeneraliseerde dystonie. Uit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken is gebleken dat deze effectief en veilig is.1-3 Sinds de afgelopen 30 jaar wordt DBS gebruikt voor de behandeling van een verscheidenheid aan patiënten met dystonieën, die verschillende etiologieën hebben. De DBS is echter een duur systeem en vereist hardware-implantatie en regelmatige programmering. Het wordt in verband gebracht met chirurgische implantatie, wat kan leiden tot complicaties zoals infectie van de hardware, geleidingsdraden en elektroden. Omdat het duur is, is het onbereikbaar voor de meerderheid van de patiënten die uit eigen zak betalen. Het leidt tot hogere gezondheidszorgkosten vanwege de initiële kosten voor het implantaat en de regelmatige follow-ups voor programmering. Het programmeren is momenteel arbeidsintensief en vereist urenlange observatie met vallen en opstaan ​​om de optimale programmeerinstellingen voor de individuele patiënt te vinden. Het kan nodig zijn dat de patiënt wordt opgenomen in een intramurale setting of dat er meerdere poliklinische bezoeken voor de patiënt plaatsvinden, wat kan leiden tot verlies van werkuren en tot belasting van het gezondheidszorgsysteem. Vóór de introductie van DBS door Benabid werd functionele neurochirurgie met laesieprocedures zoals pallidotomie, thalatomomie en subthalamotomie gebruikt om bewegingsstoornissen zoals dystonie, tremoren en de ziekte van Parkinson te behandelen. Na de komst van DBS zijn deze procedures echter op de achterbank terechtgekomen. Ook zijn er geen gerandomiseerde onderzoeken naar de veiligheid en werkzaamheid van laesieprocedures bij dystonieën. De huidige praktijk in verschillende centra van de wereld is om in de meeste gevallen van dystonie eenzijdige pallidotomie uit te voeren. Gelijktijdige bilaterale pallidotomie heeft door verschillende artsen niet de voorkeur vanwege het risico op bulbaire symptomen, die in bepaalde gevallen onomkeerbaar kunnen zijn. Onze ervaring in ons Instituut wijst echter op goede resultaten bij patiënten met verschillende vormen van focale en gegeneraliseerde dystonieën die gelijktijdige bilaterale pallidotomie ondergaan met behulp van radiofrequente ablatie. Op vergelijkbare wijze hebben we pallidotomie uitgevoerd voor genetische dystonieën zoals NBIA's, de ziekte van Wilson met invaliderende dystonieën of dystonicus met een medisch refractaire status.4 De werkzaamheid en veiligheid op lange termijn van deze patiënten zijn echter niet duidelijk, aangezien er geen registers of follow-upgegevens over de lange termijn bestaan. We hebben een goed uitgevoerde gerandomiseerde gecontroleerde studie nodig om systematisch gegevens te verzamelen over de werkzaamheid en veiligheid van de interventie om betekenisvolle informatie te genereren voor patiënten en artsen om de risico's en voordelen van de procedures te begrijpen en om relevante informatie te bieden voor klinische besluitvorming.

Probleemstelling Op bewijs gebaseerd management vereist robuuste gegevens om klinische beslissingen te nemen. Deze gegevens zijn afkomstig uit onderzoeken die observationeel of interventioneel kunnen zijn. In de bewijspiramide wordt de meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken beschouwd als bewijsmateriaal van de hoogste kwaliteit.

Gegeneraliseerde dystonie wordt behandeld met pallidotomie. Dit is gebaseerd op observationele gegevens die aanzienlijk worden beperkt door publicatiebias en er zijn geen RCT's. De casusrapporten zijn gericht op succesvolle resultaten en casusreeksen hebben een inherente selectiebias. Bilaterale pallidotomie is in ons instituut toegepast bij een reeks patiënten met gegeneraliseerde en segmentale dystonie en bleek een goede werkzaamheid te vertonen. De bestaande literatuur suggereert echter dat het in sommige gevallen ook geassocieerd is met dysfagie en dysartrie en daarom heeft gelijktijdige bilaterale pallidotomie in verschillende centra niet de voorkeur. Ons centrum voert echter routinematig gelijktijdige bilaterale pallidotomie uit.

De responspercentages en complicaties van de procedure zijn niet systematisch onderzocht in RCT en we moeten gegevens genereren over de werkzaamheid en veiligheid van pallidotomie bij gegeneraliseerde en segmentale dystonie. Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie zal de leemte in de kennis op dit gebied opvullen.

Literatuuroverzicht Er zijn geen gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken naar de werkzaamheid en veiligheid van pallidotomie of thalatomie bij de behandeling van dystonie. De casusreeksen en casusrapporten met betrekking tot pallidotomie bij dystonie beschrijven een heterogene populatie van patiënten die de procedure hebben ondergaan.5-10 De meeste casusreeksen hebben een voorkeur voor het rapporteren van gunstige uitkomsten. We vonden een meta-analyse van 100 patiënten die bilaterale procedures ondergingen vanwege dystonie.11 Deze meta-analyse beschreef 33 onderzoeken met uiteenlopende indicaties zoals gegeneraliseerde dystonie, dystonische storm en focale dystonieën. De meerderheid van de patiënten had genetische oorzaken van dystonie, waarbij DYT1 de meest voorkomende genetische oorzaak was. Sommige onderzoeken rapporteerden gefaseerde bilaterale procedures, terwijl andere gelijktijdige bilaterale pallidotomie rapporteerden. De mediane duur van de follow-up was 12 maanden met een bereik van 2-180 maanden. Uit deze meta-analyse bleek dat 8% van de patiënten tijdelijke bijwerkingen had, terwijl 11% blijvende bijwerkingen had. De meest voorkomende bijwerkingen die permanent waren, betroffen bulbaire disfunctie met dysartrie, anartrie of mutisme. De meeste patiënten hadden een blijvend gunstig effect, terwijl 19% van de patiënten bij langdurige follow-up een terugval van de symptomen vertoonde. De tijd tot terugval van de symptomen varieerde van 3 weken tot 4,5 jaar. De voorspellers van respons of terugval kwamen niet duidelijk uit deze meta-analyse naar voren. Bovendien wordt uit de rapporten niet duidelijk waarom pallidotomie de voorkeur kreeg in plaats van DBS. Een andere casusreeks die 89 patiënten beschreef die radiofrequente pallidotomie ondergingen, suggereerde een onaanvaardbaar aantal complicaties bij bilaterale pallidotomie, zoals medisch refractair parkinsonisme, dysartrie en dysfagie.12 Dit betreft echter een retrospectieve beoordeling van gegevens en de nadelige effecten kunnen selectief zijn gemeld in zowel unilaterale als bilaterale gevallen. In ons centrum ondergingen 10 kinderen een bilaterale gelijktijdige pallidotomie gedurende een periode van 7 jaar. Er werd vastgesteld dat twee patiënten de procedure voor medisch refractaire status dystonicus hadden ondergaan en dat bij beiden de status dystonicus was verdwenen. Bij twee patiënten met gegeneraliseerde dystonie traden de symptomen opnieuw op gedurende een follow-upperiode van 4,5 jaar, terwijl bij drie patiënten een aanhoudende verbetering van ruim 40% verbetering in BFMDRS optrad.4