ジストニアの管理における高周波淡蒼球切除術の有効性と安全性

脳深部刺激手術 (DBS) は、全身性ジストニアの管理における標準治療となっています。これは、ランダム化比較試験で効果的で安全であることが示されています。1-3 過去 30 年以来、DBS はさまざまな病因を持つさまざまなジストニア患者の治療に使用されてきました。 ただし、DBS は高価なシステムであり、ハードウェアの組み込みと定期的なプログラミングが必要です。 これは外科的移植に関連しており、ハードウェア、リード、電極の感染などの合併症を引き起こす可能性があります。 高価であるため、自費で支払う患者の大多数にとっては手が届きません。 インプラントの初期費用とプログラミングのための定期的なフォローアップのため、医療費の増加につながります。 現在、プログラミングには多大な労力がかかり、個々の患者に最適なプログラミング設定を見つけるには、試行錯誤しながら長時間観察する必要があります。 この場合、患者の入院や複数回の外来通院が必要となる場合があり、労働時間の損失や医療システムへの負担につながる可能性があります。 Benabid による DBS の導入前は、ジストニア、振戦、パーキンソン病などの運動障害の管理に、淡蒼球切開、視床切開、視床下切開などの損傷処置を伴う機能的脳神経外科が使用されていました。 しかし、DBS の出現後、これらの手順は後回しになりました。 また、ジストニアにおける損傷処置の安全性と有効性に関するランダム化試験も存在しない。 現在、世界のさまざまなセンターで行われているのは、ほとんどのジストニアの症例で片側の淡蒼球切開術です。 両側同時淡蒼球切開術は、場合によっては不可逆的な球症状のリスクがあるため、一部の開業医には好まれません。 しかし、私たちの研究所での経験では、さまざまな形態の局所性ジストニアおよび全身性ジストニアの患者が高周波アブレーションを使用して両側同時淡蒼球切開術を受けると良好な結果が得られることが示唆されています。 同様に、我々は、NBIA、ウィルソン病など、生活に支障をきたすようなジストニアや医学的に難治性のジストニア重積状態を伴う遺伝性ジストニアに対して淡蒼球切除術を行ってきました4。 しかし、登録や長期追跡データがないため、これらの患者の長期的な有効性と安全性は明らかではありません。 介入の有効性と安全性に関するデータを体系的に収集し、患者と臨床医が処置のリスクと利点を理解し、臨床上の意思決定に関連する情報を提供するための有意義な情報を生成するには、適切に実施されたランダム化比較試験が必要です。

問題提起 証拠に基づく管理では、臨床上の意思決定を行うための堅牢なデータが必要です。 このデータは、観察的または介入的な研究から得られたものです。 証拠ピラミッドでは、ランダム化比較試験のメタ分析が最も質の高い証拠であると考えられています。

全身性ジストニアは淡蒼球切除術で治療されます。 これは観察データに基づいていますが、出版バイアスによって大幅に制限されており、RCT はありません。 症例レポートは成功した結果に焦点を当てており、症例シリーズには固有の選択バイアスがあります。 両側淡蒼球切除術は当研究所で全身性および部分性ジストニアの一連の患者に使用されており、良好な有効性を示していることが確認されています。 しかし、既存の文献によると、場合によっては嚥下障害や構音障害も伴うため、両側同時淡蒼球切開術はいくつかの施設では好まれないことが示唆されています。 しかし、当センターでは日常的に両側同時淡蒼球切開術を行っております。

この処置の奏効率と合併症はRCTで系統的に研究されておらず、全身性ジストニアおよび部分性ジストニアに対する淡蒼球切除術の有効性と安全性に関するデータを作成する必要がある。 このランダム化比較試験は、この分野の知識の空白を埋めることになります。

文献のレビュー ジストニアの管理における淡蒼球切開術または視床切開術の有効性と安全性を研究するランダム化比較試験はありません。 ジストニアにおける淡蒼球切開術に関する一連の症例と症例報告では、この手術を受けた患者の異種集団について説明しています。5-10 一連の症例のほとんどは、好ましい結果を報告することに偏っています。 私たちは、ジストニアの両側手術を受けた 100 人の患者のメタ分析を発見しました。11 このメタ分析では、全身性ジストニア、ジストニック嵐、局所性ジストニアなどのさまざまな適応症を伴う 33 件の研究について説明しました。 患者の大多数はジストニアの遺伝的原因を有しており、最も一般的に知られている遺伝的原因はDYT1でした。 いくつかの研究では段階的な両側手術が報告されており、一部の研究では両側同時淡蒼球切除術も報告されています。 追跡期間の中央値は 12 か月で、範囲は 2 ～ 180 か月でした。 このメタ分析では、8% の患者に一時的な副作用があり、11% に永続的な副作用があることが明らかになりました。 永続的な最も一般的な副作用には、構音障害、無構音症または無言症を伴う球機能不全が含まれていました。 ほとんどの患者には持続的な有益な効果があったが、19%の患者では長期の追跡調査で症状が再発した。 症状が再発するまでの期間は 3 週間から 4.5 年でした。 このメタ分析からは、反応または再発の予測因子は明らかではありませんでした。 さらに、なぜ DBS とは対照的に淡蒼球切除術が好まれたのかは報告書からは明らかではありません。 高周波淡蒼球切開術を受けた 89 人の患者について記述した別の症例シリーズでは、医学的に難治性のパーキンソニズム、構音障害、嚥下障害など、両側淡蒼球切開術に伴う合併症が許容できない割合で発生することが示唆されています。 しかし、これらはデータの遡及的検討であり、副作用は片側性および両側性の両方の症例で選択的に報告されている可能性があります。 私たちのセンターでは、7年間にわたって10人の小児が両側同時淡蒼球切除術を受け、そのうち2人の患者が医学的に難治性のジストニクス重積症の手術を受けており、2人ともジストニクス重積状態が解消したことが判明した。 全身性ジストニア患者 2 名では 4.5 年間の追跡調査で症状が再発しましたが、3 名では BFMDRS が 40% 以上改善し、持続的な改善が見られました。