Skuteczność i bezpieczeństwo pallidotomii o częstotliwości radiowej w leczeniu dystonii

Chirurgia głębokiej stymulacji mózgu (DBS) stała się standardem postępowania w leczeniu uogólnionej dystonii. W randomizowanych, kontrolowanych badaniach wykazano jej skuteczność i bezpieczeństwo.1-3 Od 30 lat DBS stosuje się w leczeniu różnych pacjentów z dystoniami o różnej etiologii. Jednak DBS jest systemem drogim, wymaga implantacji sprzętu i regularnego programowania. Jest to związane z implantacją chirurgiczną, która może prowadzić do powikłań, takich jak zakażenie sprzętu, elektrod i elektrod. Ponieważ jest drogi, jest poza zasięgiem większości pacjentów, którzy płacą z własnej kieszeni. Prowadzi to do wzrostu kosztów opieki zdrowotnej ze względu na początkowe wydatki na implant, a także regularne wizyty kontrolne w celu programowania. Programowanie jest obecnie pracochłonne i wymaga długich godzin obserwacji metodą prób i błędów, aby znaleźć optymalne ustawienia programowania dla konkretnego pacjenta. Może to wymagać hospitalizacji pacjenta lub wielokrotnych wizyt ambulatoryjnych, co może prowadzić do utraty godzin pracy i obciążenia systemu opieki zdrowotnej. Przed wprowadzeniem DBS przez Benabida w leczeniu zaburzeń ruchowych, takich jak dystonia, drżenie i choroba Parkinsona, stosowano neurochirurgię funkcjonalną z zabiegami usuwania zmian chorobowych, takimi jak pallidotomia, talamotomia i subtalamotomia. Jednak po pojawieniu się DBS procedury te zeszły na dalszy plan. Nie ma również randomizowanych badań dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności zabiegów leczenia zmian chorobowych w dystoniach. Obecną praktyką w różnych ośrodkach świata jest wykonywanie jednostronnej pallidotomii w większości przypadków dystonii. Kilku lekarzy nie preferuje jednoczesnej obustronnej pallidotomii ze względu na ryzyko wystąpienia objawów opuszkowych, które w niektórych przypadkach mogą być nieodwracalne. Jednakże nasze doświadczenie w naszym Instytucie sugeruje dobre wyniki u pacjentów z różnymi postaciami dystonii ogniskowych i uogólnionych poddawanych jednoczesnej obustronnej pallidotomii z wykorzystaniem ablacji częstotliwością radiową. Podobnie przeprowadziliśmy pallidotomię w przypadku dystonii genetycznych, takich jak NBIA, choroba Wilsona u pacjentów z dystoniami powodującymi niepełnosprawność lub dystonicus oporny na leczenie.4 Jednakże długoterminowa skuteczność i bezpieczeństwo tych pacjentów nie są jasne, ponieważ nie ma rejestrów ani danych z długoterminowej obserwacji. Potrzebujemy dobrze przeprowadzonego, randomizowanego, kontrolowanego badania, aby systematycznie gromadzić dane na temat skuteczności i bezpieczeństwa interwencji, aby wygenerować istotne informacje dla pacjentów i klinicystów, aby zrozumieć ryzyko i korzyści związane z procedurami oraz zapewnić istotne informacje do podejmowania decyzji klinicznych.

Opis problemu Zarządzanie oparte na dowodach wymaga solidnych danych do podejmowania decyzji klinicznych. Dane te pochodzą z badań, które mogą mieć charakter obserwacyjny lub interwencyjny. W piramidzie dowodów metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych jest uważana za dowód najwyższej jakości.

Uogólnioną dystonię leczy się pallidotomią. Opiera się to na danych obserwacyjnych, które są znacznie ograniczone przez stronniczość publikacji i nie ma RCT. Opisy przypadków koncentrują się na pomyślnych wynikach, a serie przypadków mają nieodłączną tendencję do selekcji. W naszym instytucie obustronna pallidotomia została zastosowana u szeregu pacjentów z uogólnioną i segmentową dystonią i wykazała dobrą skuteczność. Jednak z istniejącej literatury wynika, że ​​w niektórych przypadkach wiąże się ona także z dysfagią i dyzartrią, dlatego w kilku ośrodkach jednoczesna obustronna pallidotomia nie jest preferowana. Jednakże w naszym ośrodku rutynowo wykonuje się jednoczesną obustronną pallidotomię.

Wskaźniki odpowiedzi i zgodność procedury nie były systematycznie badane w RCT, dlatego konieczne jest zebranie danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa pallidotomii w przypadku dystonii uogólnionej i segmentowej. To randomizowane, kontrolowane badanie wypełni lukę w wiedzy w tej dziedzinie.

Przegląd literatury Nie przeprowadzono randomizowanych, kontrolowanych badań oceniających skuteczność i bezpieczeństwo pallidotomii lub talamotomii w leczeniu dystonii. Serie przypadków i opisy przypadków dotyczące pallidotomii w dystonii opisują heterogenną populację pacjentów, którzy przeszli ten zabieg.5-10 Większość serii przypadków ma tendencję do raportowania korzystnych wyników. Odnaleźliśmy metaanalizę 100 pacjentów, którzy przeszli obustronne zabiegi z powodu dystonii.11 W tej metaanalizie opisano 33 badania z różnymi wskazaniami, takimi jak uogólniona dystonia, burza dystoniczna i dystonie ogniskowe. U większości pacjentów dystonia miała podłoże genetyczne, przy czym najczęstszą znaną przyczyną była DYT1. W niektórych badaniach odnotowano etapowe obustronne procedury, podczas gdy niektóre jednoczesne obustronne pallidotomie. Mediana czasu obserwacji wyniosła 12 miesięcy w zakresie od 2 do 180 miesięcy. Metaanaliza wykazała, że ​​u 8% pacjentów wystąpiły przejściowe działania niepożądane, a u 11% trwałe działania niepożądane. Najczęstsze działania niepożądane, które miały charakter trwały, obejmowały dysfunkcję opuszki z dyzartrią, anartrią lub mutyzmem. U większości pacjentów uzyskano trwały korzystny efekt, natomiast u 19% pacjentów po dłuższym okresie obserwacji doszło do nawrotu objawów. Czas do nawrotu objawów wahał się od 3 tygodni do 4,5 roku. Z tej metaanalizy nie wynika jasno, jakie są czynniki predykcyjne odpowiedzi lub nawrotu choroby. Co więcej, z raportów nie wynika jasno, dlaczego preferowano pallidotomię w porównaniu z DBS. Inna seria przypadków opisująca 89 pacjentów poddanych pallidotomii prądem o częstotliwości radiowej sugeruje niedopuszczalny odsetek powikłań po obustronnej pallidotomii, takich jak parkinsonizm oporny na leczenie, dyzartria i dysfagia.12 Jest to jednak retrospektywny przegląd danych i działania niepożądane mogły być wybiórczo zgłaszane zarówno w przypadkach jednostronnych, jak i obustronnych. W naszym ośrodku 10 dzieci przeszło obustronną jednoczesną pallidotomię w ciągu 7 lat i stwierdzono, że u dwóch pacjentów zabieg wykonano z powodu opornego na leczenie stanu dystonicus i u obydwu stan dystonicus ustąpił. U dwóch pacjentów z uogólnioną dystonią objawy nawróciły w ciągu 4,5 roku obserwacji, podczas gdy u trzech pacjentów zaobserwowano trwałą poprawę w zakresie BFMDRS, wynoszącą ponad 40%.4