Wirksamkeit und Sicherheit der Radiofrequenz-Pallidotomie bei der Behandlung von Dystonie

Die tiefe Hirnstimulationschirurgie (DBS) ist zum Behandlungsstandard für die Behandlung generalisierter Dystonie geworden. Sie hat sich in randomisierten kontrollierten Studien als wirksam und sicher erwiesen.1-3 Seit den letzten 30 Jahren wird DBS zur Behandlung einer Vielzahl von Patienten mit Dystonien unterschiedlicher Ätiologie eingesetzt. Allerdings ist das DBS ein teures System, das eine Hardware-Implantation und regelmäßige Programmierung erfordert. Es ist mit einer chirurgischen Implantation verbunden, die zu Komplikationen wie Infektionen der Hardware, Leitungen und Elektroden führen kann. Da es teuer ist, ist es für die meisten Patienten, die es aus eigener Tasche bezahlen, unerschwinglich. Dies führt aufgrund der anfänglichen Kosten für das Implantat sowie der regelmäßigen Nachuntersuchungen zur Programmierung zu erhöhten Gesundheitskosten. Die Programmierung ist derzeit arbeitsintensiv und erfordert stundenlange Beobachtung mit Versuch und Irrtum, um die optimalen Programmiereinstellungen für den einzelnen Patienten zu finden. Dies kann eine stationäre Aufnahme des Patienten oder mehrere ambulante Besuche des Patienten erfordern, was zu Arbeitszeitverlusten und einer Belastung des Gesundheitssystems führen kann. Vor der Einführung der DBS durch Benabid wurden funktionelle Neurochirurgie mit Läsionsverfahren wie Pallidotomie, Thalamotomie und Subthalamotomie zur Behandlung von Bewegungsstörungen wie Dystonie, Zittern und Parkinson-Krankheit eingesetzt. Nach der Einführung von DBS sind diese Verfahren jedoch in den Hintergrund gerückt. Auch liegen keine randomisierten Studien zur Sicherheit und Wirksamkeit von Läsionsverfahren bei Dystonien vor. Die derzeitige Praxis in verschiedenen Zentren der Welt besteht darin, in den meisten Fällen von Dystonie eine einseitige Pallidotomie durchzuführen. Eine gleichzeitige bilaterale Pallidotomie wird von mehreren Ärzten nicht bevorzugt, da das Risiko von Bulbussymptomen besteht, die in bestimmten Fällen irreversibel sein können. Unsere Erfahrungen in unserem Institut deuten jedoch auf gute Ergebnisse bei Patienten mit verschiedenen Formen fokaler und generalisierter Dystonien hin, die sich gleichzeitig einer bilateralen Pallidotomie mittels Radiofrequenzablation unterziehen. In ähnlicher Weise haben wir eine Pallidotomie bei genetischen Dystonien wie NBIAs, Morbus Wilson mit behindernden Dystonien oder medizinisch refraktärem Status dystonicus durchgeführt.4 Die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit dieser Patienten ist jedoch nicht klar, da keine Register oder Langzeit-Follow-up-Daten vorliegen. Wir benötigen eine gut durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie, um systematisch Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit der Intervention zu sammeln, um aussagekräftige Informationen für Patienten und Kliniker zu generieren, damit sie die Risiken und Vorteile der Verfahren verstehen und relevante Informationen für die klinische Entscheidungsfindung bereitstellen können.

Problemstellung: Evidenzbasiertes Management erfordert belastbare Daten, um klinische Entscheidungen zu treffen. Diese Daten stammen aus Studien, die beobachtender oder interventioneller Natur sein können. In der Evidenzpyramide gilt die Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien als Evidenz von höchster Qualität.

Eine generalisierte Dystonie wird mit einer Pallidotomie behandelt. Dies basiert auf Beobachtungsdaten, die durch Publikationsbias erheblich eingeschränkt sind, und es gibt keine RCTs. Die Fallberichte konzentrieren sich auf erfolgreiche Ergebnisse und Fallserien weisen eine inhärente Auswahlverzerrung auf. Die bilaterale Pallidotomie wurde in unserem Institut bei einer Reihe von Patienten mit generalisierter und segmentaler Dystonie eingesetzt und zeigte eine gute Wirksamkeit. Die vorhandene Literatur legt jedoch nahe, dass sie in einigen Fällen auch mit Dysphagie und Dysarthrie einhergeht und daher die gleichzeitige bilaterale Pallidotomie in mehreren Zentren nicht bevorzugt wird. Allerdings führt unser Zentrum routinemäßig eine gleichzeitige bilaterale Pallidotomie durch.

Die Ansprechraten und Komplikationen des Verfahrens wurden in RCT nicht systematisch untersucht und wir müssen Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit der Pallidotomie bei generalisierter und segmentaler Dystonie generieren. Diese randomisierte kontrollierte Studie wird die Wissenslücke auf diesem Gebiet schließen.

Durchsicht der Literatur Es gibt keine randomisierten kontrollierten Studien zur Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit der Pallidotomie oder Thalamotomie bei der Behandlung von Dystonie. Die Fallserien und Fallberichte zur Pallidotomie bei Dystonie beschreiben eine heterogene Patientenpopulation, die sich dem Eingriff unterzogen hatte.5-10 Die meisten Fallserien tendieren dazu, über positive Ergebnisse zu berichten. Wir fanden eine Metaanalyse von 100 Patienten, die sich bilateralen Eingriffen wegen Dystonie unterzogen.11 In dieser Metaanalyse wurden 33 Studien mit unterschiedlichen Indikationen wie generalisierte Dystonie, dystonischer Sturm und fokale Dystonien beschrieben. Die Mehrzahl der Patienten hatte genetische Ursachen für Dystonie, wobei DYT1 die häufigste bekannte genetische Ursache war. Einige Studien berichteten über abgestufte bilaterale Eingriffe und einige gleichzeitige bilaterale Pallidotomien. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 12 Monate mit einer Spanne von 2–180 Monaten. Diese Metaanalyse ergab, dass 8 % der Patienten vorübergehende Nebenwirkungen hatten, während 11 % dauerhafte Nebenwirkungen hatten. Zu den häufigsten Nebenwirkungen, die dauerhaft waren, zählten Bulbärdysfunktionen mit Dysarthrie, Anarthrie oder Mutismus. Bei den meisten Patienten zeigte sich eine dauerhafte positive Wirkung, während bei 19 % der Patienten bei längerer Nachbeobachtung ein Rückfall der Symptome auftrat. Die Zeit bis zum Wiederauftreten der Symptome lag zwischen 3 Wochen und 4,5 Jahren. Die Prädiktoren für ein Ansprechen oder einen Rückfall waren aus dieser Metaanalyse nicht ersichtlich. Darüber hinaus geht aus den Berichten nicht hervor, warum die Pallidotomie im Gegensatz zur DBS bevorzugt wurde. Eine weitere Fallserie, in der 89 Patienten beschrieben wurden, die sich einer Hochfrequenz-Pallidotomie unterzogen hatten, deutete auf inakzeptable Komplikationsraten bei der bilateralen Pallidotomie wie medizinisch refraktärem Parkinsonismus, Dysarthrie und Dysphagie hin.12 Allerdings handelt es sich dabei um eine retrospektive Überprüfung der Daten, und die unerwünschten Wirkungen wurden möglicherweise selektiv sowohl in einseitigen als auch in zweiseitigen Fällen gemeldet. In unserem Zentrum wurden 10 Kinder über einen Zeitraum von 7 Jahren einer beidseitigen gleichzeitigen Pallidotomie unterzogen. Es wurde festgestellt, dass sich bei zwei Patienten der Eingriff wegen eines medizinisch refraktären Status dystonicus unterzogen hatte und bei beiden eine Auflösung des Status dystonicus zu verzeichnen war. Bei zwei Patienten mit generalisierter Dystonie kam es über eine Nachbeobachtungszeit von 4,5 Jahren zu einem Wiederauftreten der Symptome, während bei drei Patienten eine nachhaltige Verbesserung der BFMDRS um mehr als 40 % zu verzeichnen war.4