Effektivitet og sikkerhed ved radiofrekvenspallidotomi i behandlingen af ​​dystoni

Dyb hjernestimuleringskirurgi (DBS) er blevet standarden for behandling af generaliseret dystoni. Det har vist sig i randomiserede kontrollerede forsøg at være effektiv og sikker.1-3 Siden de sidste 30 år har DBS været brugt til at behandle en række forskellige patienter med dystonier, som er af forskellig ætiologi. DBS er dog et dyrt system, der kræver hardwareimplantation og regelmæssig programmering. Det er forbundet med kirurgisk implantation, som kan føre til komplikationer såsom infektion af hardware, ledninger og elektroder. Da det er dyrt, er det uden for rækkevidde for størstedelen af ​​de patienter, der betaler af egen lomme. Det fører til øgede sundhedsomkostninger på grund af de indledende udgifter til implantatet samt regelmæssige opfølgninger til programmering. Programmeringen er i øjeblikket arbejdskrævende og kræver mange timers observation med forsøg og fejl for at finde de optimale programmeringsindstillinger for den enkelte patient. Dette kan kræve, at patienten skal indlægges i det døgn eller flere ambulante besøg for patienten, hvilket kan medføre tab af arbejdstid og belastning af sundhedsvæsenet. Før introduktionen af ​​DBS af Benabid blev funktionel neurokirurgi med læsionsprocedurer såsom pallidotomi, thalamotomi, subthalamotomi brugt til at håndtere bevægelsesforstyrrelser såsom dystoni, rysten og Parkinsons sygdom. Men efter fremkomsten af ​​DBS har disse procedurer taget en bagsædet. Der er heller ingen randomiserede undersøgelser for sikkerheden og effektiviteten af ​​læsionsprocedurer ved dystonier. Den nuværende praksis i forskellige centre i verden er at udføre ensidig pallidotomi i de fleste tilfælde af dystoni. Samtidig bilateral pallidotomi foretrækkes ikke af flere behandlere på grund af risikoen for bulbære symptomer, som i visse tilfælde kan være irreversible. Vores erfaring fra vores institut tyder dog på gode resultater hos patienter med forskellige former for fokale og generaliserede dystonier, der gennemgår samtidig bilateral pallidotomi ved brug af radiofrekvensablation. Tilsvarende har vi udført pallidotomi for genetiske dystonier såsom NBIAs, Wilsons sygdom, der havde invaliderende dystonier eller medicinsk refraktær status dystonicus.4 Den langsigtede effekt og sikkerhed for disse patienter er imidlertid ikke klar, da der ikke er nogen registre eller langsigtede opfølgningsdata. Vi har brug for et veludført randomiseret kontrolleret forsøg til systematisk at indsamle data om effektiviteten og sikkerheden af ​​interventionen for at generere meningsfuld information til patienter og klinikere for at forstå risici og fordele ved procedurerne og tilbyde relevant information til klinisk beslutningstagning.

Problemformulering Evidensbaseret ledelse kræver robuste data for at træffe kliniske beslutninger. Disse data stammer fra undersøgelser, som kan være observationelle eller interventionelle. I evidenspyramiden anses metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg for at være af højeste kvalitet af evidens.

Generaliseret dystoni behandles med pallidotomi. Dette er baseret på observationsdata, som er væsentligt begrænset af publikationsbias, og der er ingen RCT'er. Caserapporterne fokuserer på succesfulde resultater, og caseserier har en iboende selektionsbias. Bilateral pallidotomi er blevet brugt i vores institut til en række patienter med generaliseret og segmentel dystoni og har vist sig at vise god effekt. Den eksisterende litteratur tyder dog på, at det også er forbundet med dysfagi og dysartri i nogle tilfælde, og derfor foretrækkes samtidig bilateral pallidotomi ikke i flere centre. Vores center udfører dog rutinemæssigt samtidig bilateral pallidotomi.

Responsraterne og overholdelse af proceduren er ikke blevet systematisk undersøgt i RCT, og vi er nødt til at generere data om effektiviteten og sikkerheden af ​​Pallidotomi på generaliseret og segmentel dystoni. Dette randomiserede kontrollerede forsøg vil udfylde tomrummet i viden på dette område.

Gennemgang af litteratur Der er ingen randomiserede kontrollerede undersøgelser til at studere effektiviteten og sikkerheden af ​​pallidotomi eller thalamotomi i behandlingen af ​​dystoni. Caseserien og caserapporterne vedrørende pallidotomi ved dystoni beskriver en heterogen population af patienter, der havde gennemgået proceduren.5-10 De fleste af sagsserierne har en bias mod at rapportere gunstige resultater. Vi fandt en meta-analyse af 100 patienter, der gennemgik bilaterale procedurer for dystoni.11 Denne metaanalyse beskrev 33 studier med varierende indikationer såsom generaliseret dystoni, dystonisk storm og fokale dystonier. Størstedelen af ​​patienterne havde genetiske årsager til dystoni med DYT1 som den mest almindelige kendte genetiske årsag. Nogle undersøgelser rapporterede en trinvis bilateral procedure, mens nogle samtidige bilaterale pallidotomi. Mediantiden for opfølgning var 12 måneder med et interval på 2-180 måneder. Denne meta-analyse viste, at 8 % af patienterne havde forbigående bivirkninger, mens 11 % havde permanente bivirkninger. De mest almindelige bivirkninger, der var permanent, involverede bulbar dysfunktion med dysartri anartri eller mutisme. De fleste af patienterne havde en varig gavnlig effekt, mens 19 % af patienterne havde tilbagefald af symptomer ved længere tids opfølgning. Tiden til tilbagefald af symptomer varierede fra 3 uger til 4,5 år. Forudsigelsesfaktorerne for respons eller tilbagefald var ikke tydelige fra denne metaanalyse. Desuden fremgår det ikke klart af rapporterne, hvorfor pallidotomi blev foretrukket i modsætning til DBS. En anden caseserie, der beskrev 89 patienter, der gennemgik radiofrekvenspalidotomi, antydede uacceptable frekvenser af komplikationer med bilateral pallidotomi, såsom medicinsk refraktær parkinsonisme, dysartri og dysfagi.12 Disse er dog retrospektiv gennemgang af data, og de negative virkninger kan være blevet selektivt rapporteret i både unilaterale og bilaterale tilfælde. I vores center gennemgik 10 børn bilateral simultan pallidotomi over en 7-årig periode, og det viste sig, at to patienter havde gennemgået proceduren for medicinsk refraktær status dystonicus, og begge af dem havde opløsning af status dystonicus. To patienter med generaliseret dystoni havde tilbagevendende symptomer i løbet af en opfølgning på 4,5 år, mens tre havde en vedvarende forbedring på mere end 40 % forbedring i BFMDRS.4