Urinary CXCL10 Pilotní implementační zkouška

Transplantace ledvin nabízí naději tisícům lidí žijících s chronickým onemocněním ledvin, ale průměrné pětileté dítě, které dostane transplantaci ledviny, by mělo počítat s tím, že bude potřebovat druhou transplantaci, než dosáhne dospělosti. U dospělých prodlužuje transplantace přežití pacientů o 30–40 let ve srovnání s dialýzou. U dětí téměř 30 % ztratí transplantát do 5 let, přičemž nejčastější příčinou je akutní odmítnutí. Navzdory naléhavé potřebě se přístupy k monitorování a včasné detekci akutní rejekce za posledních 20 let do značné míry nezměnily. Cílem této studie je zavést inovativní monitorování, které umožní včasnou diagnostiku akutní rejekce a účinnou léčbu, zachová funkci ledvin, oddálí selhání štěpu a ušetří životy dětí s chronickým selháním ledvin.

U dětských transplantací ledvin jediná epizoda akutní rejekce uděluje až 19krát zvýšené riziko histologicky viditelného zjizvení, což je charakteristický znak progresivního poškození štěpu. Akutní akutní odmítnutí je spojeno s následným vývojem protilátek proti dárci HLA a chronických typů akutního odmítnutí zprostředkovaného protilátkami a T buňkami, které jsou refrakterní na léčbu. Akutní odmítnutí se snadno léčí IV kortikosteroidy nebo léčbou deplecí protilátek proti thymocytům. Tyto hlavní nepříznivé důsledky akutní rejekce lze zmírnit nebo se jim vyhnout pouze tehdy, pokud je akutní rejekce 1) identifikována a léčena včas před vznikem chronického zánětu; a 2) plně léčena s potvrzením, že akutní zánět ustoupil.

Hlášené nepříznivé výsledky se týkají převážně "klinických" projevů akutní rejekce, tj. případů, které se projevují již zhoršujícím se selháním ledvin. Subklinická akutní rejekce se týká časnější fáze akutní rejekce, kdy začíná zánět, ale ještě nevedla ke klinické dysfunkci štěpu. To je nesmírně důležité, protože ačkoli akutní rejekce může být pro standardní klinické sledování neviditelná, včasná identifikace a léčba subklinické akutní rejekce zlepšuje dlouhodobou funkci a přežití aloštěpu. Akutní odmítnutí je proces, nikoli událost. Začíná akutním zánětem a při absenci okamžité léčby spouští kaskádu imunitních cytokinových signálů, které způsobují dozrávání paměťových typů efektorových buněk a vede k potlačení regulačních typů imunitních buněk, které by jinak podporovaly toleranci k aloštěpu. Tento profil imunitních buněk v ledvině je charakteristický pro chronickou rejekci a často koexistuje v pozdních epizodách akutní rejekce.

Subklinické akutní odmítnutí obvykle NENÍ spojeno se současným chronickým zánětem nebo přítomností dárcovských specifických protilátek. Při včasné léčbě akutní rejekce dochází k lepšímu zachování histologie, funkce ledvin a přežití. Stěžejní studie Rushe et al. prokázala, že léčba subklinické akutní rejekce detekovaná biopsiemi podle protokolu zlepšila dlouhodobý výsledek ve srovnání s klinickým monitorováním akutní rejekce a léčbou. Přírodovědné studie u dospělých a dětí potvrzují progresivní povahu neléčené subklinické akutní rejekce a lepší výsledek, když je léčena. Bez ohledu na to, zda jsou klinicky zjištěny nebo zjištěny při sledování biopsie (subklinické), obě jsou považovány za "akutní odmítnutí" a jsou léčeny podobně na základě histologické závažnosti.

Bohužel, poškození související s opožděnou diagnózou a léčbou je umocněno nedostatkem nástrojů pro hodnocení léčebné odpovědi. Ačkoli to není standardní, následné biopsie po léčbě akutní rejekce odhalují, že 50–61 % dětí má perzistentní akutní subklinickou rejekci 6–8 týdnů po léčbě – nezjištěnou monitorováním funkce ledvin. Včasná diagnostika a léčba jsou proto zásadní pro prevenci poškození a zachování dlouhodobé funkce, stejně jako intervence k zajištění úplného zvratu subklinického zánětu.

Akutní odmítnutí je mnohem častější u dětí než u dospělých. Toto riziko je umocněno větší neúčinností standardního monitorování funkce ledvin používaného u dospělých (sérový kreatinin), což ještě více ztěžuje detekci akutní rejekce u dětí nebo sledování zotavení po léčbě akutní rejekce. To vedlo k většímu spoléhání se na invazivní biopsie ledvin u dětí při sledování subklinického akutního odmítnutí. Míra subklinické akutní rejekce potvrzené biopsií hlášená u dětí se pohybuje v rozmezí 44–58 % v prvním roce po transplantaci, což je mnohem více než u dospělých (4,2 %).

Pozdní akutní rejekce (> 1 rok po transplantaci) v adolescenci má ještě horší prognózu vzhledem k dlouhým časovým úsekům s indolentním a progresivním zánětem, než je detekováno selhání ledvin. Pozdní akutní rejekce je za potransplantační fází, kde je praktické sledování rutinní biopsie. Tento více zakořeněný a refrakterní zánět je spojen s 2 až 10krát vyšším rizikem chronického poškození a selhání štěpu ve srovnání s akutní rejekcí v prvním roce po transplantaci. Mezi rizikové faktory patří nedodržování, které je také notoricky obtížné odhalit. Non-adherence je spojena s vyšší mírou pozdní akutní a chronické rejekce a je přímo zapojena do více než třetiny ztrát dětského renálního aloštěpu. Další imunitní změny související s věkem a pohlavím, které vrcholí v dospívání, staví tuto skupinu do zvláště vysokého rizika. Včasná detekce subklinické pozdní akutní rejekce je v současné době nemožná, protože diagnóza vyžaduje již progresivní funkční zhoršení, aby bylo možné provést biopsii. Včasná detekce akutního odmítnutí pomocí nových neinvazivních nástrojů by mohla dramaticky zlepšit vyhlídky u těchto vysoce rizikových mladých lidí.

V současné době postrádáme spolehlivý, neinvazivní klinický test na subklinickou akutní rejekci, což znamená, že akutní rejekce může hnisat nezjištěna, dokud nedojde k podstatnému poškození ledvin. Zavedení kontrolních biopsií vedlo k časnější detekci subklinické akutní rejekce, zlepšení funkce aloštěpu a prodloužení přežití. Obavy z morbidity a ceny zákroku však bránily širokému přijetí biopsií z dohledu, které se používají pouze ve 34 % dětských transplantačních center. Tyto stejné problémy prakticky omezují jejich použití pro sériové monitorování, zejména po prvním roce transplantace, což zdůrazňuje potřebu neinvazivní alternativy.

Existuje dostatek důkazů, že vyšetření CXCL10 v moči je velmi účinné jak při identifikaci akutní rejekce, tak při potvrzení odpovědi na léčbu. Od roku 2004 existuje 19 zpráv, které podporují její použití pro detekci subklinické akutní rejekce, včetně 4 zpráv u dětí. Mezi další cytokiny, které nebyly u dětí plně ověřeny, patří CXCL9 a IL-6. Hladiny močového CXCL10 se zvyšují před klinickou diagnózou akutní rejekce a klesají po její léčbě a vyléčení. Močový CXCL10 je také účinný při identifikaci zánětu z jiných důležitých příčin poškození štěpu, jako je CMV intersticiální nefritida, subklinická pyelonefritida a BK polyomavirová nefritida. Přetrvávající elevace močového CXCL10 signalizuje nevyřešený akutní zánět, jako je neléčená nebo přetrvávající subklinická akutní rejekce, a je spojena s chronickými jizvami a progresivním selháním ledvin. Navzdory množství podpůrných důkazů nebylo testování CXCL10 dosud převedeno do rutinní praxe z důvodu nedostatku studií, které by prokázaly klinickou účinnost pro zlepšení výsledku.

Tento návrh otestuje proveditelnost definitivního klinického hodnocení u dětí po transplantaci. Cílem definitivní klinické studie je určit, zda sériové monitorování CXCL10 v moči sníží výskyt a závažnost selhání aloštěpu. Půjde o prospektivní, multicentrickou, randomizovanou, kontrolovanou studii, kde intervencí je sériové monitorování CXCL10 v moči spolu s rutinním klinickým testováním v 1–3měsíčních intervalech, přičemž výsledky testů se použijí jako vodítko pro následná rozhodnutí o péči. Pacienti randomizovaní ke kontrole budou mít standardní monitorování péče s biobankou vzorků moči pro pozdější analýzu. Primárním výsledkem bude rozdíl v relativním poklesu (od výchozí hodnoty) funkce ledvin po 2 letech sledování. Bude také shromažďovat předběžná data o validitě cytokinů CXCL9 a IL-6 pro případné zařazení do definitivní studie.

Tento design pilotní studie je prospektivní, multicentrická, randomizovaná, kontrolovaná studie proveditelnosti a přijatelnosti definitivní klinické studie. Bude se řídit stejnými postupy jako definitivní soud; primárním cílem však bude demonstrovat, že lze splnit požadavky na logistiku a nábor, a také shromáždit ekonomická data pro optimální postup testování (místní vs. centrální). Do pilotního projektu bude zařazeno 60 převažujících příjemců transplantace ledvin, kteří jsou > 6 měsíců po transplantaci.

Cílem tohoto pilotního pokusu je vyhodnotit proveditelnost konečného pokusu:

1. Prokázat schopnost rekrutovat, randomizovat a udržet 60 účastníků
2. Identifikujte a vyřešte problémy při provádění protokolu studie týkající se získávání vzorků, testování CXCL10 a dodržování nařízených zkušebních protokolů
3. Porovnání nákladů a logistické podpory potřebné pro místní vs. možnosti centrálního testování CXCL10