Pilotażowa próba wdrożenia układu moczowego CXCL10

Przeszczep nerki daje nadzieję tysiącom osób cierpiących na przewlekłą chorobę nerek, ale przeciętny pięciolatek poddawany przeszczepowi nerki powinien spodziewać się drugiego przeszczepu przed osiągnięciem dorosłości. U dorosłych przeszczepienie wydłuża przeżycie pacjenta o 30–40 lat w porównaniu z dializą. W przypadku dzieci prawie 30% traci przeszczep w ciągu 5 lat, a najczęstszą przyczyną jest ostre odrzucenie. Pomimo pilnej potrzeby podejścia do monitorowania i wczesnego wykrywania ostrego odrzucenia przeszczepu pozostają w dużej mierze niezmienione przez ostatnie 20 lat. Celem tego badania jest wprowadzenie innowacyjnego monitoringu, który umożliwi szybkie rozpoznanie ostrego odrzucenia przeszczepu i skuteczne leczenie, zachowanie funkcji nerek, opóźnienie niewydolności przeszczepu i oszczędzenie życia dzieciom z przewlekłą niewydolnością nerek.

W przypadku przeszczepów nerek u dzieci pojedynczy epizod ostrego odrzucenia powoduje aż 19-krotnie zwiększone ryzyko powstania widocznych histologicznie blizn, charakterystycznych objawów postępującego uszkodzenia przeszczepu. Ostre ostre odrzucenie jest związane z późniejszym rozwojem przeciwciał HLA przeciwko dawcy oraz przewlekłymi typami ostrego odrzucenia za pośrednictwem przeciwciał i limfocytów T, które są oporne na leczenie. Ostre odrzucenie można łatwo leczyć za pomocą kortykosteroidów dożylnych lub terapii wyczerpującymi przeciwciałami antytymocytowymi. Te główne niekorzystne skutki ostrego odrzucenia można złagodzić lub uniknąć jedynie, jeśli ostre odrzucenie zostanie 1) zidentyfikowane i leczone wcześnie, zanim rozwinie się przewlekły stan zapalny; oraz 2) w pełni leczone z potwierdzeniem, że ostry stan zapalny ustąpił.

Zgłaszane działania niepożądane dotyczą głównie „klinicznych” objawów ostrego odrzucenia, tj. przypadków, w których występuje już pogarszająca się niewydolność nerek. Subkliniczne ostre odrzucanie odnosi się do wcześniejszej fazy ostrego odrzucania, w której pojawia się stan zapalny, który nie doprowadził jeszcze do klinicznej dysfunkcji przeszczepu. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ chociaż ostre odrzucenie może być niewidoczne w standardowym monitorowaniu klinicznym, wczesna identyfikacja i leczenie subklinicznego ostrego odrzucenia poprawia długoterminowe funkcjonowanie i przeżycie alloprzeszczepu. Ostre odrzucenie jest procesem, a nie wydarzeniem. Zaczyna się od ostrego stanu zapalnego i w przypadku braku natychmiastowego leczenia inicjuje kaskadę sygnałów cytokin immunologicznych, która powoduje dojrzewanie komórek efektorowych typu pamięci i prowadzi do tłumienia typów regulatorowych komórek odpornościowych, które w przeciwnym razie promowałyby tolerancję na alloprzeszczep. Ten profil komórek odpornościowych w nerkach jest charakterystyczny dla przewlekłego odrzucania i często współistnieje z późno wykrytymi epizodami ostrego odrzucania.

Subkliniczne ostre odrzucenie przeszczepu zazwyczaj NIE jest związane ze współistniejącym przewlekłym stanem zapalnym lub obecnością przeciwciał swoistych dla dawcy. Dzięki wczesnemu leczeniu ostrego odrzucenia przeszczepu lepiej zostaje zachowana histologia, czynność nerek i przeżycie. Kluczowe badanie przeprowadzone przez Rusha i wsp. wykazało, że leczenie subklinicznego ostrego odrzucania przeszczepu wykrytego na podstawie biopsji nadzorujących protokół poprawia długoterminowe wyniki w porównaniu z klinicznym monitorowaniem i leczeniem ostrego odrzucania przeszczepu. Badania historii naturalnej u dorosłych i dzieci potwierdzają postępujący charakter nieleczonego subklinicznego ostrego odrzucania przeszczepu oraz lepsze wyniki leczenia. Niezależnie od tego, czy wykrycie jest kliniczne, czy wykrycie podczas biopsji (subkliniczne), oba są uważane za „ostre odrzucenie” i leczone podobnie, w zależności od ciężkości histologicznej.

Niestety szkody związane z opóźnioną diagnozą i leczeniem pogłębia brak narzędzi do oceny odpowiedzi na leczenie. Chociaż nie jest to standardem, biopsje kontrolne po leczeniu ostrego odrzucenia przeszczepu wykazują, że u 50–61% dzieci ostre, subkliniczne odrzucenie przeszczepu utrzymuje się przez 6–8 tygodni po leczeniu i nie jest wykrywane przez monitorowanie czynności nerek. Dlatego wczesna diagnoza i leczenie mają kluczowe znaczenie dla zapobiegania uszkodzeniom i zachowania długotrwałego funkcjonowania, podobnie jak interwencje zapewniające całkowite odwrócenie subklinicznego stanu zapalnego.

Ostre odrzucenie występuje znacznie częściej u dzieci niż u dorosłych. Ryzyko to potęguje większa nieskuteczność standardowego monitorowania czynności nerek stosowanego u dorosłych (stężenie kreatyniny w surowicy), co jeszcze bardziej utrudnia wykrycie ostrego odrzucenia przeszczepu u dzieci lub monitorowanie powrotu do zdrowia po leczeniu ostrego odrzucenia. Doprowadziło to do większego polegania na inwazyjnych biopsjach nerek u dzieci w celu oceny podklinicznego ostrego odrzucenia przeszczepu. Częstość występowania subklinicznego ostrego odrzucania przeszczepu potwierdzonego biopsją w ramach nadzoru u dzieci waha się od 44–58% w pierwszym roku po przeszczepieniu i jest znacznie wyższa niż u dorosłych (4,2%).

Późne ostre odrzucenie przeszczepu (> 1 rok po przeszczepieniu) w okresie dojrzewania ma jeszcze gorsze rokowanie ze względu na wydłużony okres czasu z łagodnym i postępującym stanem zapalnym, zanim wykryje się niewydolność nerek. Późne ostre odrzucenie występuje poza fazą po przeszczepieniu, w której praktyczny jest rutynowy nadzór biopsyjny. To bardziej zakorzenione i oporne na leczenie zapalenie wiąże się z 2–10-krotnie większym ryzykiem przewlekłego uszkodzenia i niepowodzenia przeszczepu w porównaniu z ostrym odrzuceniem w pierwszym roku po przeszczepieniu. Czynniki ryzyka obejmują nieprzestrzeganie zaleceń, które również jest niezwykle trudne do wykrycia. Nieprzestrzeganie zaleceń wiąże się z częstszym występowaniem późnego ostrego i przewlekłego odrzucenia leczenia i jest bezpośrednio powiązane z ponad jedną trzecią utraty alloprzeszczepu nerkowego u dzieci. Dodatkowe zmiany immunologiczne związane z wiekiem i płcią, które osiągają szczyt w okresie dojrzewania, stawiają tę grupę w grupie szczególnie wysokiego ryzyka. Wczesne wykrycie subklinicznego późnego ostrego odrzucenia przeszczepu jest obecnie niemożliwe, ponieważ rozpoznanie wymaga już postępującego pogorszenia czynnościowego, aby wskazać biopsję. Wczesne wykrycie ostrego odrzucenia przeszczepu za pomocą nowych nieinwazyjnych narzędzi może radykalnie poprawić rokowania u tych młodych ludzi obciążonych wysokim ryzykiem.

Obecnie brakuje nam wiarygodnego, nieinwazyjnego testu klinicznego wykrywającego subkliniczne ostre odrzucenie, co oznacza, że ​​ostre odrzucenie może rozwijać się niewykryte aż do znacznego uszkodzenia nerek. Wprowadzenie biopsji monitorujących doprowadziło do wcześniejszego wykrycia subklinicznego ostrego odrzucenia, poprawy funkcji alloprzeszczepu i zwiększenia przeżycia. Jednakże obawy związane z zachorowalnością i kosztami zabiegu utrudniają powszechne przyjęcie biopsji monitorujących, które są stosowane jedynie w 34% pediatrycznych ośrodków transplantacyjnych. Te same kwestie praktycznie ograniczają ich zastosowanie do monitorowania seryjnego, zwłaszcza po pierwszym roku przeszczepu, podkreślając potrzebę nieinwazyjnej alternatywy.

Istnieje wiele dowodów na to, że badanie CXCL10 w moczu jest bardzo skuteczne zarówno w identyfikowaniu ostrego odrzucenia ORAZ potwierdzaniu odpowiedzi na leczenie. Od 2004 r. pojawiło się 19 doniesień potwierdzających jego zastosowanie w wykrywaniu subklinicznego ostrego odrzucenia, w tym 4 doniesienia dotyczące dzieci. Inne cytokiny, które nie zostały w pełni sprawdzone u dzieci, obejmują CXCL9 i IL-6. Poziomy CXCL10 w moczu zwiększają się przed rozpoznaniem ostrego odrzucenia klinicznego i zmniejszają się po jego leczeniu i ustąpieniu. CXCL10 w moczu jest również skuteczny w identyfikowaniu stanu zapalnego z innych ważnych przyczyn uszkodzenia przeszczepu, takich jak śródmiąższowe zapalenie nerek CMV, subkliniczne odmiedniczkowe zapalenie nerek i zapalenie nerek wywołane poliomawirusem BK. Utrzymujące się podwyższone stężenie CXCL10 w moczu sygnalizuje nierozwiązany ostry stan zapalny, na przykład wynikający z nieleczonego lub uporczywego subklinicznego ostrego odrzucania przeszczepu, i jest związany z przewlekłym bliznowaceniem i postępującą niewydolnością nerek. Pomimo bogactwa dowodów potwierdzających, badanie CXCL10 nie zostało jeszcze przełożone na rutynową praktykę ze względu na brak badań wykazujących skuteczność kliniczną w poprawie wyników.

Propozycja ta sprawdzi wykonalność ostatecznego badania klinicznego na dzieciach po przeszczepach. Celem ostatecznego badania klinicznego jest ustalenie, czy seryjne monitorowanie CXCL10 w moczu zmniejszy częstość występowania i nasilenie niepowodzenia alloprzeszczepu. Będzie to prospektywne, wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie, w którym interwencją będzie seryjne monitorowanie CXCL10 w moczu wraz z rutynowymi badaniami klinicznymi w odstępach 1–3 miesięcy, a wyniki badań będą stanowić podstawę do podejmowania dalszych decyzji dotyczących opieki. Pacjenci przydzieleni losowo do grupy kontrolnej będą objęci standardową opieką monitorującą, z biobankowaniem próbek moczu do późniejszej analizy. Pierwszorzędowym wynikiem będzie różnica we względnym pogorszeniu (w stosunku do wartości wyjściowych) czynności nerek po 2 latach monitorowania. Zgromadzone zostaną także wstępne dane na temat ważności cytokin CXCL9 i IL-6 w celu potencjalnego włączenia ich do ostatecznego badania.

Ten projekt badania pilotażowego jest prospektywnym, wieloośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem wykonalności i akceptowalności ostatecznego badania klinicznego. Będzie przebiegać zgodnie z tymi samymi procedurami, co ostateczne badanie; jednakże głównymi celami będzie wykazanie, że można spełnić wymagania logistyczne i rekrutacyjne, a także zebranie danych ekonomicznych w celu opracowania optymalnej procedury testowania (lokalnej lub centralnej). Do pilotażu zostanie włączonych 60 biorców przeszczepu nerki, którzy są w wieku > 6 miesięcy od przeszczepu.

Celem tego badania pilotażowego jest ocena wykonalności ostatecznego badania:

1. Wykazanie zdolności do rekrutacji, losowania i zatrzymania 60 uczestników
2. Identyfikuj i rozwiązuj wyzwania związane z realizacją protokołu badania dotyczące pobierania próbek, testowania CXCL10 i przestrzegania obowiązkowych protokołów badań
3. Porównanie kosztów i wsparcia logistycznego potrzebnego dla transportu lokalnego i lokalnego. centralne opcje testowania CXCL10