Prova di implementazione pilota del CXCL10 urinario

Il trapianto di rene offre speranza a migliaia di persone che vivono con una malattia renale cronica, ma il bambino medio di cinque anni che riceve un trapianto di rene dovrebbe aspettarsi di aver bisogno di un secondo trapianto prima di raggiungere l’età adulta. Negli adulti, il trapianto prolunga la sopravvivenza del paziente di 30-40 anni rispetto alla dialisi. Nei bambini, quasi il 30% perde il trapianto entro 5 anni, con il rigetto acuto come causa più comune. Nonostante l’urgente necessità, gli approcci per il monitoraggio e l’individuazione precoce del rigetto acuto sono rimasti sostanzialmente invariati negli ultimi 20 anni. L’obiettivo di questo studio è quello di introdurre un monitoraggio innovativo che consenta una diagnosi tempestiva del rigetto acuto e un trattamento efficace, preservi la funzione renale, ritardi il fallimento del trapianto e risparmi la vita dei bambini con insufficienza renale cronica.

Nei trapianti di rene pediatrici, un singolo episodio di rigetto acuto conferisce un rischio fino a 19 volte maggiore di cicatrici istologicamente visibili, il segno distintivo del danno progressivo del trapianto. Il rigetto acuto acuto è associato al successivo sviluppo di anticorpi HLA anti-donatore e a tipi cronici di rigetto acuto mediato da anticorpi e mediato da cellule T che sono refrattari al trattamento. Il rigetto acuto viene facilmente trattato con corticosteroidi EV o con trattamenti con anticorpi depletori anti-timociti. Questi importanti esiti avversi derivanti dal rigetto acuto possono essere mitigati o evitati solo se il rigetto acuto viene 1) identificato e trattato precocemente prima che si instauri l'infiammazione cronica; e 2) trattato completamente con conferma che l'infiammazione acuta si è risolta.

Gli esiti avversi segnalati si riferiscono prevalentemente a presentazioni "cliniche" di rigetto acuto, vale a dire quei casi che presentano un'insufficienza renale già in peggioramento. Il rigetto acuto subclinico si riferisce alla fase precedente del rigetto acuto in cui l'infiammazione è insorgente ma non ha ancora portato alla disfunzione clinica del trapianto. Ciò è di enorme importanza perché, sebbene il rigetto acuto possa essere invisibile al monitoraggio clinico standard, l’identificazione precoce e il trattamento del rigetto acuto subclinico migliora la funzionalità a lungo termine e la sopravvivenza dell’allotrapianto. Il rifiuto acuto è un processo, non un evento. Inizia con un’infiammazione acuta e, in assenza di un trattamento immediato, avvia una cascata di segnali di citochine immunitarie che fanno maturare i tipi di memoria delle cellule effettrici e portano alla soppressione dei tipi regolatori di cellule immunitarie che altrimenti promuoverebbero la tolleranza all’allotrapianto. Questo profilo delle cellule immunitarie all’interno del rene è caratteristico del rigetto cronico e spesso coesiste negli episodi tardivi di rigetto acuto.

Il rigetto acuto subclinico NON è tipicamente associato a una concomitante infiammazione cronica o alla presenza di anticorpi specifici del donatore. Con il trattamento tempestivo del rigetto acuto, si ottiene una migliore preservazione dell’istologia, della funzionalità renale e della sopravvivenza. Lo studio cardine di Rush et al., ha dimostrato che il trattamento del rigetto acuto subclinico rilevato dalle biopsie di sorveglianza del protocollo ha migliorato i risultati a lungo termine rispetto al monitoraggio e al trattamento del rigetto acuto clinico. Studi di storia naturale negli adulti e nei bambini confermano la natura progressiva del rigetto acuto subclinico non trattato e l’esito superiore quando viene trattato. Sia che vengano rilevati clinicamente o rilevati durante la sorveglianza bioptica (subclinica), entrambi sono considerati "rigetto acuto" e vengono trattati in modo simile, in base alla gravità istologica.

Sfortunatamente, i danni legati al ritardo nella diagnosi e nel trattamento sono aggravati dalla mancanza di strumenti per valutare la risposta al trattamento. Sebbene non sia uno standard, le biopsie di follow-up dopo il trattamento del rigetto acuto rivelano che il 50-61% dei bambini presenta un rigetto acuto persistente subclinico 6-8 settimane dopo il trattamento, non rilevato dal monitoraggio della funzionalità renale. La diagnosi e il trattamento precoci sono quindi fondamentali per prevenire danni e preservare la funzionalità a lungo termine, così come lo sono gli interventi per garantire che l’inversione dell’infiammazione subclinica sia completa.

Il rigetto acuto è molto più comune nei bambini che negli adulti. Questo rischio è aggravato dalla maggiore inefficacia del monitoraggio standard della funzionalità renale utilizzato per gli adulti (creatinina sierica), rendendo ancora più difficile individuare il rigetto acuto nei bambini o monitorare il recupero dopo il trattamento del rigetto acuto. Ciò ha portato a fare maggiore affidamento sulle biopsie renali invasive nei bambini per monitorare il rigetto acuto subclinico. I tassi di rigetto acuto subclinico confermato dalla biopsia di sorveglianza riportati nei bambini variano dal 44 al 58% nel primo anno dopo il trapianto, molto più alti che negli adulti (4,2%).

Il rigetto acuto tardivo (> 1 anno dopo il trapianto) nell'adolescenza ha una prognosi ancora peggiore, a causa dei lunghi periodi di tempo con infiammazione indolente e progressiva prima che venga rilevata l'insufficienza renale. Il rigetto acuto tardivo va oltre la fase post-trapianto in cui è pratica la sorveglianza bioptica di routine. Questa infiammazione più radicata e refrattaria è associata a un rischio da 2 a 10 volte maggiore di danno cronico e fallimento del trapianto rispetto al rigetto acuto nel primo anno post-trapianto. I fattori di rischio includono la mancata aderenza, anch'essa notoriamente difficile da rilevare. La mancata aderenza è associata a tassi più elevati di rigetto acuto e cronico tardivo ed è direttamente implicata in oltre un terzo delle perdite di trapianti renali pediatrici. Ulteriori cambiamenti immunitari legati all’età e al sesso che raggiungono il picco nell’adolescenza pongono questo gruppo a un rischio particolarmente elevato. L'individuazione tempestiva del rigetto acuto tardivo subclinico è attualmente impossibile, poiché la diagnosi richiede un deterioramento funzionale già progressivo per indicare una biopsia. Il rilevamento precoce del rigetto acuto con nuovi strumenti non invasivi potrebbe migliorare notevolmente le prospettive di questi giovani ad alto rischio.

Al momento non disponiamo di un test clinico affidabile e non invasivo per il rigetto acuto subclinico, il che significa che il rigetto acuto può persistere inosservato fino al verificarsi di un danno renale sostanziale. L’introduzione delle biopsie di sorveglianza ha portato a una diagnosi precoce del rigetto acuto subclinico, a una migliore funzione dell’allotrapianto e a un aumento della sopravvivenza. Tuttavia, le preoccupazioni sulla morbilità e sui costi della procedura hanno ostacolato l’adozione diffusa delle biopsie di sorveglianza, in uso solo nel 34% dei centri di trapianto pediatrici. Questi stessi problemi ne limitano praticamente l’uso per il monitoraggio seriale, soprattutto dopo il primo anno di trapianto, evidenziando la necessità di un’alternativa non invasiva.

Esistono ampie prove che il test CXCL10 urinario è molto efficace sia nell’identificare il rigetto acuto SIA nel confermare la risposta al trattamento. Dal 2004, ci sono stati 19 rapporti che ne supportano l'uso per l'individuazione del rigetto acuto subclinico, inclusi 4 rapporti nei bambini. Altre citochine che non sono state completamente validate nei bambini includono CXCL9 e IL-6. I livelli di CXCL10 urinario aumentano prima della diagnosi clinica di rigetto acuto e diminuiscono dopo il suo trattamento e risoluzione. CXCL10 urinario è efficace anche nell'identificare l'infiammazione da altre importanti cause di lesioni del trapianto, come la nefrite interstiziale da CMV, la pielonefrite subclinica e la nefrite da poliomavirus BK. Un aumento persistente di CXCL10 urinario segnala un'infiammazione acuta irrisolta, come ad esempio un rigetto acuto subclinico non trattato o persistente ed è associato a cicatrici croniche e insufficienza renale progressiva. Nonostante l’abbondanza di prove a sostegno, il test CXCL10 non è stato ancora tradotto nella pratica di routine a causa della mancanza di studi che dimostrino l’efficacia clinica nel migliorare i risultati.

Questa proposta metterà alla prova la fattibilità di uno studio clinico definitivo sui bambini trapiantati. L'obiettivo dello studio clinico definitivo è determinare se il monitoraggio seriale della CXCL10 urinaria ridurrà l'incidenza e la gravità del fallimento dell'allotrapianto. Sarà uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato e controllato in cui l'intervento consiste nel monitoraggio urinario seriale di CXCL10 insieme a test clinici di routine a intervalli di 1-3 mesi, con i risultati dei test utilizzati per guidare le successive decisioni terapeutiche. I pazienti randomizzati al controllo avranno un monitoraggio standard di cura, con biobanca di campioni di urina per analisi successive. L'esito primario sarà la differenza nel declino relativo (rispetto al basale) della funzionalità renale dopo 2 anni di monitoraggio. Raccoglieranno anche dati preliminari sulla validità delle citochine CXCL9 e IL-6, per una potenziale inclusione nello studio definitivo.

Questo disegno di studio pilota è uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato e controllato sulla fattibilità e l'accettabilità di uno studio clinico definitivo. Seguirà le stesse modalità del processo definitivo; tuttavia, l'obiettivo principale sarà quello di dimostrare che è possibile soddisfare i requisiti logistici e di reclutamento, nonché di raccogliere dati economici per definire la procedura di test ottimale (locale o centrale). Il progetto pilota arruolerà 60 riceventi prevalenti di trapianto di rene che sono > 6 mesi dopo il trapianto.

Gli obiettivi di questo studio pilota sono valutare la fattibilità di uno studio definitivo:

1. Dimostrare la capacità di reclutare, randomizzare e trattenere 60 partecipanti
2. Identificare e risolvere le sfide nell'esecuzione del protocollo di studio riguardanti l'acquisizione del campione, il test CXCL10 e l'aderenza ai protocolli di studio obbligatori
3. Confronto dei costi e dei supporti logistici necessari per le attività locali e locali. opzioni di test centrali CXCL10