Vliv dexmedomidinu na akutní poškození ledvin po vzestupných operacích aorty

Cílem studie je účinek podávání dexmedetomidinu na AKI po vzestupných aortálních operacích vyžadujících CPB v randomizované kontrolované studii s kontrolou placebem.

Typ studie: prospektivní, randomizovaná, srovnávací, jednorázová, dvojitě zaslepená, intervenční klinická studie.

Nastavení studie: Srdeční intenzivní péče, lékařská fakulta srdeční chirurgická akademie - Ain Shams University, Cairo, Egypt.

Studijní období: 1 rok po schválení etické komise lékařské fakulty, Ain Shams University.

Populace studie: 78 pacientů bude schváleno takto:

1. Skupina (a): bude obdržet dexmedetomidin, který bude smíchán s 0,9% fyziologickým roztokem, aby se dosáhlo koncentrace 4Ug/ml, která bude nepřetržitě infundována rychlostí 0,4 ug/kg/h po dobu 24 hodin, počínaje ihned po anestetické indukci
2. Skupina (b): Kontrolní skupina obdrží infuzi ekvivalentního objemu 0,9% fyziologického roztoku po stejnou dobu

Kritéria pro zařazení:

• Věk: 20-70 let
• Naplánováno na operaci aorty pod CPB

Kritéria pro vyloučení:

• Pacient odmítnutí účastnit se
• Kongestivní srdeční selhání s ejekční frakcí levé komory <45%
• Nekontrolovaná arytmie kombinovaná s nestabilní hemodynamikou
• Akutní koronární syndrom.
• Předoperační zvýšená funkce ledvin (sérová močovina a kreatinin séra).
• Použití komorových asistenčních zařízení. Metoda vzorkování: Jednoduché náhodné vzorkování Velikost vzorku: Velikost vzorku byla vypočtena pomocí programu G*Power verze 3.1.9.2, nastavení chyby typu 1 (α) na 0,05 a výkonu (1-β) při 0,9. Výsledek z předchozí studie ukázal, že výskyt AKI byl 13% mezi případy ve skupině dexmedomidinu ve srovnání s 54% mezi kontrolní skupinou, jak bylo uvedeno. Výpočet podle těchto hodnot vytvořil velikost vzorku 38 případů na skupinu (celkem 78) s odhadovanou mírou vypadnutí 20%.

Etické úvahy: Postup bude prováděn pod dohledem hlavního supervizora. Studie bude provedena po schválení výzkumné etické komise (REC), Lékařská fakulta, Ain Shams University. Informovaný a písemný souhlas bude získán od všech účastníků před zahájením studie. Protokol studie bude účastníkům vysvětlen před přijetím souhlasu s účastí na studii.

Studijní nástroje:

Všechny použité intervenční léky jsou schváleny Food and Drug Administration (FDA) a Výborem pro lékárna a terapeutiku (PTC) University Hospital Ain Shams University.

Dexmedomidin hydrochlorid: predexr 200 µg/2ml Vial, Pfizer, Egypt.

Postupy studie a intervence:

Souhlas a zapsáno 78 pacientů bude náhodně přiřazeno jedné z následujících 2 skupin:

1. Skupina (a): obdrží dexmedetomidin, který bude smíchán s 0,9% fyziologickým roztokem, aby se dosáhlo koncentrace 4Ug/ml, která bude nepřetržitě infundována rychlostí 0,4 ug/kg/h po dobu 24 hodin od okamžitě po anestetickém inducionu
2. Skupina (b): Kontrolní skupina obdrží infuzi ekvivalentního objemu 0,9% fyziologického roztoku po stejnou dobu

A.Preoperativní nastavení:

Všichni pacienti se postihují po dobu 8 hodin. Všichni pacienti budou mít svou lékařskou a anestetickou historii provedenou s úplným fyzickým vyšetřením. Revize radiologických obrazů (Echo, Carotid Duplex, LL arteriální duplex a koronární angiografie) a rutinní zkoumání včetně CBC, koagulačního profilu, elektrolytů, ledvin a profilů jater.

B.Intraoperativní nastavení:

Všechny subjekty obdrží institucionálně standardizovanou anestetickou péči a řízení CPB podle našeho institucionálního protokolu.

Standardní monitorování pomocí elektrokardiogramu (EKG) pro srdeční frekvenci (Beats/Min), pulzní oxymetrie pro (SpO2 jako procento), trans-ozofageální echokardiografie a invazivní monitorování, včetně radiální, femorální tepny katetrizace femorální tepny se provádí ve všech případech

Ihned po vyvolání anestezie:

Pacienti skupiny A budou dostávat dexmedomidin, který bude smíchán s 0,9% fyziologickým roztokem, aby se dosáhlo koncentrace 4UG/ml, která bude nepřetržitě infuzována rychlostí 0,4 ug/kg/h po dobu 24 hodin.

Pacienti skupiny B dostanou infuzi ekvivalentního objemu 0,9% fyziologického roztoku po stejnou dobu

Pokud dojde k hypotenzi, bude mapa udržována při 60-80 mm Hg pomocí norepinefrinu (maximálně 0,5Ug/kg/min/) podle potřeby.

Pokud dojde k bradykardii, může být podle potřeby uvedena nízká dávka atropinu (0,01 mg \ kg).

Bude provedeno institucionálně standardizované perioperační tekutiny a transfuzi. Akutní chirurgické krvácení nebo drenáž hrudní trubice budou kompenzovány alogenními erytrocyty zabalenými v závislosti na hematokritu. Balené erytrocyty budou transfuzovány, když hematokrit bude <20% během CPB nebo <25% jinak. Čerstvá zmrazená plazma (FFP) a destičky budou během chirurgického zákroku transfuzovány podle uvážení ošetřujícího anesteziologa a srdečního chirurga (Cho et al., 2016).

C.Postoperativní nastavení:

Po operaci, pokud krvácení překročilo 200 m/h po dobu 2 po sobě jdoucích H, FFP, destičky nebo obě budou transfuzovány, pokud je mezinárodní normalizovaný poměr větší než 1,3 nebo počet destiček je menší než 50x103/ml. Pokud došlo k oligurii (výstup moči <1 ml/kg/h po dobu 30 minut), bude stav objemu a přiměřenost hemodynamických hodnot posouzen k určení směru léčby u všech pacientů. Pokud nebudou pacienti posouzeni, aby měli nadměrný cirkulující objem, budou podávány tři bolusy tekutin (200 ml vyváženého krystaloidu). Pokud odpověď nebude přiměřená 15 minut po třetím bolusu nebo objemu pacientů a hemodynamického stavu, který je považován za vhodný, bude 5 mg furosemidu podáván intravenózně, s opakovanými správami každých 30 minut s eskalačními dávkami, dokud nebude vyvolán požadovaný účinek. Pokud dojde k refrakterní oligurii, přetížení tekutin, hyperkalémie (> 6,5 meq \ l) nebo rychle se zvyšuje hladiny draslíku nebo metabolická acidóza (pH <7,1), bude zahájena renální substituční terapie, přetížení tekutin, hyperkalémie (> 6,5 meq \ l). Hladiny glukózy v krvi budou upraveny podle institucionálně standardizovaného protokolu inzulínu.

Měření a sběr dat:

Demografické údaje jako:

Věk (roky), sex (m/f), tělo, komorbidity, předchozí srdeční/aortální chirurgie

Introperativní proměnné:

, Typ aortální chirurzy, trvání anestezie, CPB, křížové svorky aorty (ACC) a podchlazení, zatčení tekutiny, rovnováha tekutin, kanalizace hrudní trubice, výstup moči, transfúze krevních produktů a použití vazokonstriktorů a inotroposů po 48 hodinách po operaci budou zaznamenány po operaci. Hemodynamická data a laboratorní data včetně sérového kreatininu, sérové ​​močoviny, sérových elektrolytů, hematokritu, počtu bílých krvinek a hladiny proteinu-reaktivního proteinu budou sériově hodnoceny okamžitě po chirurgickém zákroku a 12, 24 hodin po operaci.

Výsledky:

Primárním výsledkem: Primárním výsledkem bude měření funkce ledvin. Fáze 2 byla definována jako zvýšení kreatininu> 2-3krát nad výstupem výchozí linie nebo moči <0,5 ml/kg/h po dobu> 12 hodin; Fáze 3 byla definována jako zvýšení kreatininu> 3krát nad základní linií nebo> 4,0 mg/dl s akutním zvýšením o 0,5 mg/dl, výstup moči <0,3 ml/kg/h po dobu 24 hodin po dobu 12 hodin. Hladiny kreatininu v séru budou hodnoceny před chirurgickým zákrokem, po příjezdu na JIP, alespoň jednou denně do pooperačního dne 5.

Sekundární výsledky: U sekundárních výsledků bude delirium, délka pobytu na JIP a nehosporná úmrtnost

Hlavní morbiditní koncové body: Permenant mrtvice, hemostatické opětovné vyvolávání, prodloužená péče o ventilátor> 48 hodin