Studie CRUCIAL-R : Dietní režim s brukvovitou zeleninou u NMIBC (CRUCIAL-R)

Pozadí Rakovina močového měchýře (BC) se celosvětově řadí na sedmé místo nejčastějších nádorů u mužů a na desáté místo, pokud se vezmou v úvahu obě pohlaví [1]. Většina (až 75 %) nově diagnostikovaných BC se prezentuje jako nemuscle-invazivní BC (NMIBC) včetně stadia Ta (neinvazivní papilární karcinom omezený na sliznici), CIS (karcinom in situ, plochý, vysokého stupně, neinvazivní uroteliální karcinom) a T1 (invaze nádoru do subepitelové pojivové tkáně) [2]. NMIBC má vysokou prevalenci díky nízkým míram progrese a dlouhodobému přežití, což představuje významnou zátěž pro veřejné zdraví i individuální pohodu [2]. Prevalence uroteliálního BC patří mezi nejvyšší ze všech urologických malignit [2]. Ačkoli porozumění genetické predispozici neustále roste, doposud nebyla spojena žádná klinicky relevantní genetická alterace s BC a rodinná anamnéza má na riziko BC pravděpodobně malý vliv [2,3]. Naopak, většina případů BC je spojena s vnější expozicí karcinogenům. Byla hlášena podpůrná evidence pro několik rizikových faktorů: samotné kouření tabáku zodpovídá za přibližně 50 % případů. Naproti tomu, pracovní expozice (především zahrnující aromatické aminy, polycyklické a chlorované uhlovodíky) představuje druhý nejčastější rizikový faktor v industrializovaných zemích [4-6]. Environmentální expozice (např. trihalomethanům a arzenu v pitné vodě) a pánevní ozáření byly spojeny se zvýšeným rizikem rozvoje BC [7,8]. Vzhledem k významnému dopadu modifikovatelných rizikových faktorů na incidenci BC, implementace strategií primární prevence může vést ke snížení rizika BC: ve "Women's Health Initiative (WHI) Study" bylo prokázáno snížení rizika BC po ukončení kouření [9]. Podobně byly vypracovány pracovně-bezpečnostní směrnice ke snížení míry profesní expozice ve vyspělých průmyslových prostředích, čímž se eliminoval rozdíl v incidenci BC mezi chemickými pracovníky a obecnou populací [6]. Primární intervence zaměřené na expozici a změny životního stylu se staly ústředními pro strategie veřejného zdraví zaměřené na zmírnění zátěže rakovinou močového měchýře. V širší krajině primární prevence hrají stravovací návyky klíčovou roli při snižování rizika rakoviny močového měchýře. Nové důkazy zdůrazňují význam výživy v modulaci cest souvisejících s rakovinou, což naznačuje, že specifické stravovací vzorce a volba potravin mohou ovlivnit riziko rakoviny. Ochranná role byla navržena pro vysokou konzumaci zeleniny, nenasycených tuků (středomořská strava), ovoce a flavonoidů [10-13]. Naproti tomu, strava bohatá na nasycené tuky a maso byla spojena se zvýšeným rizikem BC [14,15]. Zvláště konzumace zeleniny z čeledi brukvovitých (Cruciferae), jako je brokolice, květák, růžičková kapusta, zelí, kapusta, tuřín a další, přitáhla pozornost pro své potenciální ochranné účinky díky svým bioaktivním sloučeninám: isothiokyanátům (ITC). Dietární ITC jsou skupinou fytochemikálií s mnohostrannými protirakovinnými mechanismy, které jsou primárně odvozeny z brukvovité zeleniny (CV) jako glukosinoláty a přeměněny na ITC působením enzymu myrosinázy [16]. Organické ITC, zejména allyl isothiokyanát (AITC), benzyl isothiokyanát (BITC), fenethyl isothiokyanát (PEITC) a sulforafan (SF), patří mezi nejvíce studované chemopreventivní látky proti rakovině. Bylo navrženo několik mechanismů pro ITC v ochraně proti karcinogenezi, které zahrnují inhibici aktivace karcinogenů a podporu detoxikace, indukci zastavení buněčného cyklu a aktivaci apoptózy, inhibici invaze rakovinných buněk, modulaci nádorového mikroprostředí, inhibici sebeobnovy kmenových buněk, přeuspořádání energetického metabolismu a regulaci mikrobiální homeostázy [17-22]. Několik in vitro, in vivo a epidemiologických studií ukázalo, že strava bohatá na zeleninu z čeledi brukvovitých může snížit celkové riziko rakoviny prsu, kolorektálního karcinomu, rakoviny plic a prostaty [23-27]. Důležitá role dietárních ITC byla prokázána při snižování rizika BC a mortality specifické pro BC [26,28-34]. In vitro, 4 nejčastější dietární ITC a jejich primární močové metabolity vykazovaly inhibici růstu panelu lidských buněk rakoviny močového měchýře, včetně buněk NMIBC, s hodnotami poloviční inhibiční koncentrace (IC50) kolem 10 µmol v průměru, což je dosažitelné v moči s jednou orální dávkou ITC 10 µmol/kg u potkanů, také snadno dosažitelné u lidí, s ohledem na průměrný celkový výtěžek isothiokyanátů v brukvovité zelenině 16,2 µmol/100g mokré hmotnosti [31,32,34,35]. Zvýšením příjmu brukvovité zeleniny o 1 šálek denně se průměrně zvyšuje koncentrace ITC v moči o 10,4 µmol, což je žádoucí dávková hladina močových ITC potřebná k zastavení nebo usmrcení alespoň 50 % buněk rakoviny močového měchýře v in vitro modelech [31,32,36]. Orálně přijaté ITC jsou rychle a téměř výhradně dodávány do močového měchýře a koncentrovány v moči, přičemž koncentrace v moči je 2 nebo 3krát vyšší než v plazmě do 3 hodin po podání. Tato jedinečná in vivo metabolická a dispoziční dráha činí močový měchýř nejlepším cílem pro protirakovinný potenciál ITC [32]. Ve studii Bladder Cancer Epidemiology, Wellness, and Lifestyle Study (Be-Well study), multicentrické prospektivní kohortové studii na nově diagnostikovaném NMIBC, byla hodnocena možná prospěšná role dietárních ITC v prognóze NMIBC: přestože nebyla nalezena celková asociace mezi příjmem dietárních ITC a rizikem recidivy, vysoký příjem ITC byl spojen s více než dvojnásobnou pravděpodobností pozdní recidivy, zatímco vysoký příjem syrové brukvovité zeleniny snížil pravděpodobnost mnohočetných recidiv o 50 %–60 % a zvýšené biomarkery BITC a PEITC byly spojeny s >50 % nižším rizikem svalově invazivní progrese [37]. Ve stejné studijní skupině byl hodnocen dopad expozice dietárním ITC ve vztahu k účinnosti intravezikální chemoterapie mitomycinem (MMC) nebo imunoterapie Bacillus Calmette-Guérin (BCG) na riziko recidivy. Ve stratifikované analýze měli pacienti, kteří dostali BCG a konzumovali vysoké množství (>2,4 porcí/měsíc s 1 porcí odpovídající půl šálku nelistové zeleniny nebo 1 šálku listové zeleniny) syrové CV, alespoň o 44 % snížené riziko recidivy a mnohočetných recidiv, což nebylo pozorováno u těch, kteří konzumovali nízké dávky syrové CV [38]. V randomizovaném kontrolovaném nastavení si tato studie klade za cíl posoudit dopad příjmu CV a expozice ITC na riziko recidivy u pacientů s NMIBC podstupujících intravezikální imunoterapii BCG.

Hypotéza Primární intervence zaměřené na expozici a změny životního stylu se staly ústředními pro strategie veřejného zdraví zaměřené na zmírnění zátěže rakovinou močového měchýře. V širší krajině primární prevence hrají stravovací návyky klíčovou roli při snižování rizika rakoviny močového měchýře. Nové důkazy zdůrazňují význam výživy v modulaci cest souvisejících s rakovinou, což naznačuje, že specifické stravovací vzorce a volba potravin mohou ovlivnit riziko rakoviny. Ochranná role byla navržena pro vysokou konzumaci zeleniny, nenasycených tuků (středomořská strava), ovoce a flavonoidů [10-13]. Naproti tomu, strava bohatá na nasycené tuky a maso byla spojena se zvýšeným rizikem BC [14,15]. Zvláště konzumace zeleniny z čeledi brukvovitých (Cruciferae), jako je brokolice, květák, růžičková kapusta, zelí, kapusta, tuřín a další, přitáhla pozornost pro své potenciální ochranné účinky díky svým bioaktivním sloučeninám: isothiokyanátům (ITC). Dietární ITC jsou skupinou fytochemikálií s mnohostrannými protirakovinnými mechanismy, které jsou primárně odvozeny z brukvovité zeleniny (CV) jako glukosinoláty a přeměněny na ITC působením enzymu myrosinázy [16]. Organické ITC, zejména allyl isothiokyanát (AITC), benzyl isothiokyanát (BITC), fenethyl isothiokyanát (PEITC) a sulforafan (SF), patří mezi nejvíce studované chemopreventivní látky proti rakovině. Bylo navrženo několik mechanismů pro ITC v ochraně proti karcinogenezi, které zahrnují inhibici aktivace karcinogenů a podporu detoxikace, indukci zastavení buněčného cyklu a aktivaci apoptózy, inhibici invaze rakovinných buněk, modulaci nádorového mikroprostředí, inhibici sebeobnovy kmenových buněk, přeuspořádání energetického metabolismu a regulaci mikrobiální homeostázy [17-22].

Cíle Primární cíl • Vyhodnotit účinek, z hlediska recidivou nezatíženého přežití (RFS) v 1 roce, dietního režimu charakterizovaného vysokou konzumací zeleniny z čeledi brukvovitých oproti žádnému dietnímu režimu u pacientů s intermediárním, vysokým nebo velmi vysokým rizikem nemuscle-invazivního karcinomu močového měchýře léčených BCG (definováno jako standard péče - SOC).

Sekundární cíle

• Vyhodnotit účinek, z hlediska času do recidivy, dietního režimu charakterizovaného vysokou konzumací zeleniny z čeledi brukvovitých oproti žádnému dietnímu režimu u pacientů s intermediárním, vysokým a velmi vysokým rizikem nemuscle-invazivního karcinomu močového měchýře.
• Vyhodnotit účinek, z hlediska recidivou nezatíženého přežití (RFS), dietního režimu charakterizovaného vysokou konzumací zeleniny z čeledi brukvovitých oproti žádnému dietnímu režimu u pacientů s intermediárním, vysokým a velmi vysokým rizikem nemuscle-invazivního karcinomu močového měchýře s předchozí recidivou ≤1/rok a <4 nádory (podle rizikové stratifikace EORTC 2016 pro pacienty léčené udržovací BCG).
• Vyhodnotit dopad vysoké konzumace brukvovité zeleniny na hladiny ITC v moči.
• Vyhodnotit dopad vysoké konzumace brukvovité zeleniny na kvalitu života (QoL).

Experimentální design Tato studie je paralelní skupinová, randomizovaná kontrolovaná studie s alokačním poměrem 1:1, navržená k posouzení superiority dietního režimu s vysokým obsahem brukvovité zeleniny ve srovnání se standardní péčí při snižování recidivy rakoviny močového měchýře.

Kritéria způsobilosti

• Bude zařazena souvislá série pacientů s intermediárním, vysokým a velmi vysokým rizikem NMIBC podle skórovacího modelu EAU NMIBC 2021 v několika centrech.

Inkluzní kritéria

• Histologicky potvrzený nemuscle-invazivní karcinom močového měchýře intermediárního, vysokého nebo velmi vysokého rizika podle skórovacího modelu EAU NMIBC 2021.
• Věk ≥ 18 Exkluzní kritéria
• Nízké riziko nemuscle-invazivního karcinomu močového měchýře
• Svalově invazivní karcinom močového měchýře
• Očekávaná délka života < 5 let
• Výkonnostní stav WHO 3 nebo 4
• Variantní histologie
• Současný uroteliální karcinom močového měchýře v horním močovém traktu
• Radioterapie prostaty nebo močového měchýře
• Infekce močových cest
• Chronická retence moči nebo trvalé katétry
• Jiná probíhající onkologická onemocnění
• Aktivní onkologická léčba v posledních 12 měsících
• Perzistující onemocnění (definováno jako reziduální onemocnění zjištěné do tří měsíců po TURB nebo při první cystoskopii)
• Specifická dietní omezení, jako je vegetariánská strava, celiakie nebo intolerance laktózy
• Chronické onemocnění ledvin
• Chronická zánětlivá onemocnění, jako je Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida
• Anamnéza gastrektomie
• Jaterní poruchy, jako je cirhóza nebo hladiny ALT/AST třikrát nad horní normální limit
• Poruchy štítné žlázy
• Terapie warfarinem Základní klinické hodnocení

Budou zařazeni pacienti s intermediárním, vysokým a velmi vysokým rizikem NMIBC. Pro každého pacienta budou hodnoceny následující parametry:

• Demografie (věk, pohlaví, zaměstnání)
• Kouření
• Komorbidity
• Současné léky nebo léčba
• Výška, hmotnost, BMI

• Laboratorní analýzy v základním stavu

  • Hladina hemoglobinu v séru
  • Kreatinin
  • Močové ITC (vysokoúčinná kapalinová chromatografie, HPLC)
  • Plazmatické ITC?
  • Analýza moči
  • TSH, T3, T4
  • ALT, AST, ALP, bilirubin, PT, GGT, albumin
• Riziková stratifikace EORTC/EAU

• Charakteristiky nádoru

  • Stádium
  • Stupeň
  • Velikost
  • Multiplicita
  • Současný CIS
  • Zánětlivé markery související s příjmem ITC (NF-κB p65, TNF-α a IL-6) ?

• Intervence

  • TUR-B
  • opakování TUR-B
  • Indukce ± udržovací Bacillus Calmette-Guérin (BCG) nebo jiná imunoterapie

• Dietární a QoL hodnoticí nástroje

  • Krátký 15-položkový dotazník frekvence potravin
  • EORTC QLQ-C30
  • Sebehodnocený příjem CV (CV-FFQ) Klinické hodnocení při sledování
• Cystoskopie a cytologie (každé tři měsíce)

• Laboratorní analýzy (každé tři měsíce)

  • Hemoglobin
  • Kreatinin
  • Močové ITC
  • Plazmatické ITC?
  • Analýza moči
  • TSH, T3, T4
  • ALT, AST, ALP, bilirubin, PT, GGT, albumin

• Recidiva (každé tři měsíce)

  • Míra recidivy
  • Počet recidiv
  • Počet nádorů
  • Průměr nádorů
• ITC marker (při recidivě)

• Dietární a QoL hodnoticí nástroje (každé tři měsíce):

  • Krátký 15-položkový dotazník frekvence potravin
  • EORTC QLQ-C30
  • Sebehodnocený příjem CV (CV-FFQ) Intervence Subjekty budou hodnoceny na způsobilost při screeningové návštěvě (Návštěva 1) tři týdny po TURB před randomizací a budou zahrnuty pouze subjekty splňující inkluzní kritéria: pacienti s diagnózou intermediárního, vysokého a velmi vysokého rizika NMIBC podle nových prognostických faktorů rizikových skupin EAU NMIBC. Pacienti v intervenční skupině obdrží dietní režim charakterizovaný vysokou konzumací brukvovité zeleniny [≥1 šálek/den] po dobu 6 měsíců. Pacienti v této skupině obdrží vzdělávací brožury o čeledi brukvovitých a vizuální grafy velikosti porcí, aby splnili doporučený denní příjem CV. Pacienti budou požádáni, aby zaznamenávali denní příjem brukvovité zeleniny. Obdrží živý telefonní hovor každý týden k ověření jejich porozumění vzdělávacím informacím a konzistenci dietního režimu. Pacienti randomizovaní do kontrolní skupiny obdrží standard péče (SOC) bez modifikace obvyklého nutričního režimu.

Časový plán studie

Časový plán studie Časový bod (měs.) T0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ZAŘAZENÍ Screening způsobilosti X Informovaný souhlas X Základní klinické hodnocení X Alokace X INTERVENCE Dietní režim vs SOC X X X X X X X HODNOCENÍ Sledovací klinické hodnocení X X X X Sledovací telefonní hovor X X X X X X UKONČENÍ X

Tabulka 1. Časový plán studie. Každý účastník se bude studie účastnit celkem 12 měsíců po zařazení. Zkratky: měs.= měsíce; Sled.= Sledování.

Velikost vzorku Před sběrem dat byla provedena analýza síly pomocí SPSS k určení vhodné velikosti vzorku. Byl proveden oboustranný test s chybou I. typu (α) 0,05 a statistickou silou 80 %, aby byla zajištěna adekvátní síla pro detekci smysluplného účinku. Očekávaný dopad je relativní snížení o 40 % (absolutní snížení o 10 %) míry recidivy ve studijní skupině oproti kontrolní skupině, s mírou recidivy v obecné populaci (podle rizikové stratifikace EAU) 25 % za 1 rok. K detekci tohoto rozdílu je nutných 250 pacientů na skupinu, s použitím upravené metody chi-kvadrát.

Generování sekvence a zaslepení Alokační sekvence bude generována pomocí počítačem generovaných náhodných čísel s poměrem 1:1. Tato studie bude provedena jako otevřená studie. Vzhledem k povaze dietní intervence nebudou ani účastníci, ani personál studie zaslepeni k přidělení skupiny. Nicméně, hodnotitelé výsledků analyzující hladiny močových ITC a výsledky recidivy budou zaslepeni k alokaci účastníků.

Očekávané výsledky Primární výsledek recidivou nezatíženého přežití a sekundární výsledek čas do recidivy budou analyzovány pomocí Kaplan-Meierových křivek přežití a intervenční a kontrolní skupiny budou porovnány pomocí log-rank testu. Coxův model proporcionálních rizik bude aplikován k odhadu poměrů rizik, s úpravou pro relevantní kovariáty, jako je věk, pohlaví a základní charakteristiky nádoru. Oboustranná p-hodnota < 0,05 bude považována za statisticky významnou. Sekundární výsledky, včetně hladin močových ITC, budou analyzovány pomocí t-testů nebo Mann-Whitneyho U testů pro spojité proměnné a Chi-kvadrát testů pro kategoriální proměnné, v závislosti na distribuci dat. Popisná statistika (průměr, medián, směrodatná odchylka) bude poskytnuta pro všechny spojité proměnné a frekvence pro kategoriální proměnné. Podskupinová analýza bude provedena u subjektů s předchozí recidivou ≤1/rok a <4 nádory (podle rizikové stratifikace EORTC 2016 pro pacienty léčené udržovací BCG). Mezianalýza bude provedena po 1 roce zařazení do studie k vyhodnocení bezpečnosti, účinnosti a pokroku studie.

Dopad na rakovinu Nízká recidiva u rakoviny močového měchýře