Studio CRUCIAL-R : Regime Dietetico a Base di Verdure Crucifere nel NMIBC (CRUCIAL-R)

Contesto Il tumore della vescica (TV) si classifica come il settimo tumore più comune tra gli uomini a livello globale e il decimo quando si considerano entrambi i generi [1]. La maggior parte (fino al 75%) dei nuovi casi di TV diagnosticati si presenta come tumore della vescica non muscolo-invasivo (NMIBC), che include gli stadi Ta (carcinoma papillare non invasivo confinato alla mucosa), CIS (Carcinoma in Situ, un carcinoma uroteliale piatto, di alto grado, non invasivo) e T1 (invasione tumorale del tessuto connettivo sub-epiteliale) [2]. L'NMIBC ha un'alta prevalenza a causa dei bassi tassi di progressione e della sopravvivenza a lungo termine, rappresentando un onere significativo sia per la salute pubblica che per il benessere individuale [2]. La prevalenza del carcinoma uroteliale della vescica è tra le più alte per tutte le neoplasie urologiche [2]. Sebbene la comprensione della suscettibilità genetica stia crescendo costantemente, nessuna alterazione genetica clinicamente rilevante è stata collegata al TV fino ad oggi, e la storia familiare sembra avere un impatto minimo sul rischio di TV [2,3]. Al contrario, la maggior parte dei casi di TV è associata all'esposizione esterna a cancerogeni. Prove a supporto sono state riportate per diversi fattori di rischio: il fumo di tabacco da solo rappresenta circa il 50% degli eventi. Al contrario, l'esposizione occupazionale (principalmente coinvolgente ammine aromatiche, idrocarburi policiclici e clorurati) rappresenta il secondo fattore di rischio più comune nei paesi industrializzati [4-6]. L'esposizione ambientale (ad es., trialometani e arsenico nell'acqua potabile) e la radioterapia pelvica sono state collegate a un aumento del rischio di sviluppare TV [7,8]. Alla luce del significativo impatto dei fattori di rischio modificabili sull'incidenza del TV, l'implementazione di strategie di prevenzione primaria può portare a una diminuzione del rischio di TV: nello "Studio Women's Health Initiative (WHI)" è stata dimostrata una diminuzione del rischio di TV dopo la cessazione del fumo [9]. Allo stesso modo, sono state promosse linee guida sulla sicurezza sul lavoro per ridurre l'entità dell'esposizione professionale negli ambienti industriali sviluppati, eliminando così la differenza nell'incidenza di TV tra i lavoratori chimici e la popolazione generale [6]. Gli interventi primari mirati all'esposizione e ai cambiamenti dello stile di vita sono diventati centrali nelle strategie di salute pubblica volte a mitigare l'onere del tumore della vescica. Nel più ampio panorama della prevenzione primaria, le abitudini alimentari svolgono un ruolo cruciale nel ridurre il rischio di tumore della vescica. Prove emergenti evidenziano l'importanza della nutrizione nella modulazione delle vie correlate al cancro, suggerendo che specifici modelli dietetici e scelte alimentari possano influenzare il rischio di cancro. È stato suggerito un ruolo protettivo per un elevato consumo di verdure, oli non saturi (dieta mediterranea), frutta e flavonoidi [10-13]. Al contrario, una dieta ricca di grassi saturi e carne è stata collegata a un aumento del rischio di TV [14,15]. In particolare, il consumo di verdure della famiglia delle Crucifere, come broccoli, cavolfiori, cavoletti di Bruxelles, cavolo, cavolo riccio, rape e altri, ha attirato l'attenzione per i loro potenziali effetti protettivi dovuti ai loro composti bioattivi: gli isotiocianati (ITC). Gli ITC alimentari sono un gruppo di fitochimici con meccanismi anticancerogeni multifacciali, derivati principalmente dalle verdure crucifere (CV) come glucosinolati e convertiti in ITC dall'azione dell'enzima mirosinasi [16]. Gli ITC organici, in particolare l'alli isotiocianato (AITC), il benzil isotiocianato (BITC), il fenetil isotiocianato (PEITC) e il sulforafano (SF), sono tra gli agenti chemiopreventivi del cancro più ampiamente studiati. Sono stati proposti diversi meccanismi per gli ITC nella protezione contro la carcinogenesi, che includono l'inibizione dell'attivazione dei cancerogeni e la promozione della detossificazione, l'induzione dell'arresto del ciclo cellulare e l'attivazione dell'apoptosi, l'inibizione dell'invasione delle cellule tumorali, la modulazione del microambiente tumorale, l'inibizione dell'auto-rinnovamento delle cellule staminali, il riarrangiamento del metabolismo energetico e la regolazione dell'omeostasi microbica [17-22]. Diversi studi in vitro, in vivo ed epidemiologici hanno dimostrato che una dieta ricca di verdure della famiglia delle Crucifere può ridurre il rischio complessivo di cancro per il tumore al seno, colorettale, polmonare e alla prostata [23-27]. L'importante ruolo degli ITC alimentari è stato dimostrato nel ridurre il rischio di TV e la mortalità specifica per TV [26,28-34]. In vitro, i 4 ITC alimentari più comuni e i loro principali metaboliti urinari hanno mostrato un'inibizione della crescita di un pannello di cellule tumorali della vescica umana, comprese le cellule NMIBC, con valori di concentrazione inibitoria mediana (IC50) intorno a 10 μmol in media, raggiungibile nelle urine con una singola dose orale di ITC di 10 μmol/kg nei ratti, anche facilmente raggiungibile nell'uomo, considerando una resa media totale di isotiocianati nelle Crucifere di 16,2 μmol/100g di peso fresco [31,32,34,35]. Aumentando l'assunzione di Crucifere di 1 tazza al giorno, la concentrazione urinaria di ITC aumenta in media di 10,4 μmol, la dose desiderabile di ITC urinari necessaria per fermare o uccidere almeno il 50% delle cellule tumorali della vescica nei modelli in vitro [31,32,36]. Gli ITC ingeriti per via orale vengono rapidamente e quasi esclusivamente veicolati alla vescica e concentrati nelle urine, mostrando una concentrazione 2 o 3 volte superiore nelle urine rispetto al plasma entro 3 ore dalla somministrazione. Questo unico percorso metabolico e di disposizione in vivo rende la vescica il bersaglio migliore per il potenziale anticancerogeno degli ITC [32]. Nel Bladder Cancer Epidemiology, Wellness, and Lifestyle Study (Be-Well study), uno studio di coorte prospettico multicentrico su NMIBC di nuova diagnosi, è stato valutato un possibile ruolo benefico degli ITC alimentari nella prognosi dell'NMIBC: nonostante non sia stata trovata alcuna associazione complessiva tra l'assunzione di ITC alimentari e il rischio di recidiva, un'elevata assunzione di ITC è stata collegata a probabilità più che doppie di recidiva tardiva, mentre un'elevata assunzione di verdure crucifere crude ha ridotto le probabilità di recidive multiple del 50%-60%, e biomarcatori elevati di BITC e PEITC sono stati associati a un rischio di progressione muscolo-invasiva inferiore di >50% [37]. Nello stesso gruppo di studio, l'impatto dell'esposizione agli ITC alimentari è stato valutato in relazione all'efficacia della chemioterapia intravescicale con Mitomicina (MMC) o dell'immunoterapia con Bacillus Calmette-Guérin (BCG) sul rischio di recidiva. In un'analisi stratificata, i pazienti che hanno ricevuto BCG e hanno consumato elevate quantità (>2,4 porzioni/mese, con 1 porzione corrispondente a mezza tazza di verdure non a foglia o 1 tazza di verdure a foglia) di CV crude hanno avuto almeno un 44% di rischio ridotto di recidiva e recidive multiple, cosa non osservata in coloro che consumavano basse dosi di CV crude [38]. In un contesto randomizzato controllato, questo studio mira a valutare l'impatto dell'assunzione di CV e dell'esposizione agli ITC sul rischio di recidiva in pazienti con NMIBC sottoposti a immunoterapia intravescicale con BCG.

Ipotesi Gli interventi primari mirati all'esposizione e ai cambiamenti dello stile di vita sono diventati centrali nelle strategie di salute pubblica volte a mitigare l'onere del tumore della vescica. Nel più ampio panorama della prevenzione primaria, le abitudini alimentari svolgono un ruolo cruciale nel ridurre il rischio di tumore della vescica. Prove emergenti evidenziano l'importanza della nutrizione nella modulazione delle vie correlate al cancro, suggerendo che specifici modelli dietetici e scelte alimentari possano influenzare il rischio di cancro. È stato suggerito un ruolo protettivo per un elevato consumo di verdure, oli non saturi (dieta mediterranea), frutta e flavonoidi [10-13]. Al contrario, una dieta ricca di grassi saturi e carne è stata collegata a un aumento del rischio di TV [14,15]. In particolare, il consumo di verdure della famiglia delle Crucifere, come broccoli, cavolfiori, cavoletti di Bruxelles, cavolo, cavolo riccio, rape e altri, ha attirato l'attenzione per i loro potenziali effetti protettivi dovuti ai loro composti bioattivi: gli isotiocianati (ITC). Gli ITC alimentari sono un gruppo di fitochimici con meccanismi anticancerogeni multifacciali, derivati principalmente dalle verdure crucifere (CV) come glucosinolati e convertiti in ITC dall'azione dell'enzima mirosinasi [16]. Gli ITC organici, in particolare l'alli isotiocianato (AITC), il benzil isotiocianato (BITC), il fenetil isotiocianato (PEITC) e il sulforafano (SF), sono tra gli agenti chemiopreventivi del cancro più ampiamente studiati. Sono stati proposti diversi meccanismi per gli ITC nella protezione contro la carcinogenesi, che includono l'inibizione dell'attivazione dei cancerogeni e la promozione della detossificazione, l'induzione dell'arresto del ciclo cellulare e l'attivazione dell'apoptosi, l'inibizione dell'invasione delle cellule tumorali, la modulazione del microambiente tumorale, l'inibizione dell'auto-rinnovamento delle cellule staminali, il riarrangiamento del metabolismo energetico e la regolazione dell'omeostasi microbica [17-22].

Obiettivi Obiettivo Primario • Valutare l'effetto, in termini di sopravvivenza libera da recidiva (RFS) a 1 anno, di un regime dietetico caratterizzato da un elevato consumo di verdure della famiglia delle Crucifere rispetto a nessun regime dietetico in pazienti con tumore della vescica non muscolo-invasivo di grado Intermedio, Alto o Molto Alto trattati con BCG (definito come standard di cura - SOC).

Obiettivi Secondari

• Valutare l'effetto, in termini di tempo alla recidiva, di un regime dietetico caratterizzato da un elevato consumo di verdure della famiglia delle Crucifere rispetto a nessun regime dietetico in pazienti con tumore della vescica non muscolo-invasivo di grado Intermedio, Alto e Molto Alto.
• Valutare l'effetto, in termini di sopravvivenza libera da recidiva (RFS), di un regime dietetico caratterizzato da un elevato consumo di verdure della famiglia delle Crucifere rispetto a nessun regime dietetico in pazienti con tumore della vescica non muscolo-invasivo di grado Intermedio, Alto e Molto Alto con recidiva precedente ≤1/anno e <4 tumori (secondo la stratificazione del rischio EORTC 2016 per pazienti trattati con BCG di mantenimento).
• Valutare l'impatto di un elevato consumo di verdure crucifere sui livelli urinari di ITC.
• Valutare l'impatto di un elevato consumo di verdure crucifere sulla qualità della vita (QoL).

Disegno sperimentale Questo studio è uno studio controllato randomizzato a gruppi paralleli con un rapporto di allocazione 1:1, progettato per valutare la superiorità di un regime dietetico ad alto contenuto di verdure crucifere rispetto alle cure standard nel ridurre la recidiva del tumore della vescica.

Criteri di eleggibilità

• Una serie consecutiva di pazienti con NMIBC a rischio Intermedio, Alto e Molto Alto, secondo il modello di punteggio EAU NMIBC 2021, sarà arruolata in diversi centri.

Criteri di inclusione

• Tumore della vescica non muscolo-invasivo confermato istologicamente di rischio Intermedio, Alto o Molto Alto secondo il modello di punteggio EAU NMIBC 2021.
• Età ≥ 18 Criteri di esclusione
• Tumore della vescica non muscolo-invasivo a Basso Rischio
• Tumore della vescica muscolo-invasivo
• Aspettativa di vita < 5 anni
• Stato di performance WHO 3 o 4
• Istologia variante
• Carcinoma uroteliale della vescica concomitante nel tratto urinario superiore
• Radioterapia prostatica o vescicale
• Infezione del tratto urinario
• Ritenzione urinaria cronica o cateteri a permanenza
• Altre malattie oncologiche in corso
• Trattamenti oncologici attivi negli ultimi 12 mesi
• Malattia persistente (definita come malattia residua rilevata entro tre mesi dopo TURB o alla prima cistoscopia)
• Restrizioni dietetiche specifiche come dieta vegetariana, celiachia o intolleranza al lattosio
• Malattia renale cronica
• Malattie infiammatorie croniche come morbo di Crohn o colite ulcerosa
• Storia di resezione gastrica
• Disturbi epatici come cirrosi o livelli di ALT/AST tre volte superiori al limite superiore normale
• Disturbi tiroidei
• Terapia con Warfarin Valutazione clinica basale

Saranno arruolati pazienti con NMIBC a rischio Intermedio, Alto e Molto Alto. Per ogni paziente, saranno valutati i seguenti parametri:

• Dati demografici (Età, sesso, stato occupazionale)
• Stato fumatore
• Comorbidità
• Farmaci o trattamenti concomitanti
• Altezza, Peso, BMI

• Analisi di laboratorio al basale

  • Livello sierico di emoglobina
  • Creatinina
  • ITC urinari (cromatografia liquida ad alta prestazione, HPLC)
  • ITC plasmatici?
  • Analisi delle urine
  • TSH, T3, T4
  • ALT, AST, ALP, Bilirubina, PT, GGT, Albumina
• Stratificazione del rischio EORTC/EAU

• Caratteristiche del tumore

  • Stadio
  • Grado
  • Dimensione
  • Molteplicità
  • CIS concomitante
  • Marcatori infiammatori correlati all'assunzione di ITC (NF-κB p65, TNF-α e IL-6) ?

• Intervento

  • TUR-B
  • TUR-B ripetuta
  • Induzione ± mantenimento con Bacillus Calmette-Guérin (BCG) o altra immunoterapia

• Strumenti di valutazione dietetica e QoL

  • Questionario di frequenza alimentare breve a 15 item
  • EORTC QLQ-C30
  • Assunzione di CV auto-riferita (CV-FFQ) Valutazione clinica al follow-up
• Cistoscopia e citologia (ogni tre mesi)

• Analisi di laboratorio (ogni tre mesi)

  • Emoglobina
  • Creatinina
  • ITC urinari
  • ITC plasmatici?
  • Analisi delle urine
  • TSH, T3, T4
  • ALT, AST, ALP, Bilirubina, PT, GGT, Albumina

• Recidiva (ogni tre mesi)

  • Tasso di recidiva
  • Numero di recidive
  • Numero di tumori
  • Diametro dei tumori
• Marcatore ITC (alla recidiva)

• Strumenti di valutazione dietetica e QoL (ogni tre mesi):

  • Questionario di frequenza alimentare breve a 15 item
  • EORTC QLQ-C30
  • Assunzione di CV auto-riferita (CV-FFQ) Intervento I soggetti saranno valutati per l'eleggibilità alla visita di screening (Visita 1) tre settimane dopo TURB prima della randomizzazione, e solo i soggetti che soddisfano i criteri di inclusione saranno inclusi: pazienti con diagnosi di NMIBC a rischio Intermedio, Alto e Molto Alto, secondo i nuovi gruppi di rischio dei fattori prognostici EAU NMIBC. I pazienti nel gruppo di intervento riceveranno un regime dietetico caratterizzato da un elevato consumo di verdure Crucifere [≥1 tazza/giorno] per 6 mesi. I pazienti in questo gruppo riceveranno opuscoli educativi sulla famiglia delle Crucifere e schede visive sulle dimensioni delle porzioni per soddisfare l'assunzione giornaliera raccomandata di CV. Ai pazienti verrà chiesto di registrare l'assunzione giornaliera di Crucifere. Riceveranno una telefonata in diretta ogni settimana per verificare la loro comprensione delle informazioni educative e la coerenza del regime dietetico. I pazienti randomizzati nel gruppo di controllo riceveranno lo standard di cura (SOC) senza modificare il regime nutrizionale abituale.

Cronologia dello studio

Cronologia dello studio Punto temporale (mesi) T0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ARRUOLAMENTO Screening eleggibilità X Consenso informato X Valutazione clinica basale X Allocazione X INTERVENTO Regime dietetico vs SOC X X X X X X X VALUTAZIONI Valutazione clinica FU X X X X Telefonata FU X X X X X X CHIUSURA X

Tabella 1. Cronologia dello studio. Ogni partecipante prenderà parte allo studio per un totale di 12 mesi dopo l'arruolamento. Abbreviazioni: mo= mesi; FU= Follow-up.

Dimensione del campione Un'analisi di potenza è stata condotta prima della raccolta dati utilizzando SPSS per determinare la dimensione del campione appropriata. È stato eseguito un test a due code con un tasso di errore di Tipo I (α) di 0,05 e una potenza statistica dell'80% per garantire una potenza adeguata per rilevare un effetto significativo. L'impatto atteso è la riduzione relativa del 40% (una riduzione assoluta del 10%) del tasso di recidiva nel gruppo di studio rispetto al gruppo di controllo, dato un tasso di recidiva nella popolazione generale (secondo la stratificazione del rischio EAU) del 25% a 1 anno. Per rilevare questa differenza, sono necessari 250 pazienti per gruppo, utilizzando il metodo del chi-quadrato corretto.

Generazione della sequenza e mascheramento La sequenza di allocazione sarà generata utilizzando numeri casuali generati dal computer con un rapporto di 1:1. Questo studio sarà condotto come uno studio in aperto. A causa della natura dell'intervento dietetico, né i partecipanti né il personale dello studio saranno mascherati rispetto all'assegnazione del gruppo. Tuttavia, i valutatori degli esiti che analizzeranno i livelli urinari di ITC e gli esiti di recidiva saranno mascherati rispetto all'allocazione dei partecipanti.

Risultati attesi L'esito primario della sopravvivenza libera da recidiva e l'esito secondario del tempo alla recidiva saranno analizzati utilizzando le curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier, e i gruppi di intervento e controllo saranno confrontati utilizzando il test del log-rank. Il modello dei rischi proporzionali di Cox sarà applicato per stimare gli hazard ratio, aggiustando per covariate rilevanti come età, genere e caratteristiche tumorali basali. Un valore p a due code < 0,05 sarà considerato statisticamente significativo. Gli esiti secondari, inclusi i livelli urinari di ITC, saranno analizzati utilizzando test t o test U di Mann-Whitney per variabili continue e test del chi-quadrato per variabili categoriche, a seconda della distribuzione dei dati. Statistiche descrittive (media, mediana, deviazione standard) saranno fornite per tutte le variabili continue e frequenze per variabili categoriche. Un'analisi di sottogruppo sarà condotta in soggetti con recidiva precedente ≤1/anno e <4 tumori (secondo la stratificazione del rischio EORTC 2016 per pazienti trattati con BCG di mantenimento). Un'analisi intermedia sarà condotta dopo 1 anno di arruolamento nello studio per valutare sicurezza, efficacia e progresso della sperimentazione.

Impatto sul cancro Bassa recidiva nel tumore della vescica