En ny tilgang til at levere malariaforebyggelse til gravide kvinder på fællesskabsplan i Uganda

UNDERSØGELSENS MÅL: Formålet med denne undersøgelse var:

• At vurdere nye samfundsbaserede tilgange til at levere malariaforebyggelse til gravide kvinder i Uganda;
• At vurdere samfundsopfattelser, overbevisninger og praksis forbundet med malariabehandling og -forebyggelse under graviditet;
• At vurdere, om TBA'er, CRHW'er, APM'er og DSV'er kan administrere IPT med SP til gravide kvinder på lokalt niveau;
• At vurdere om TBA'er, CRHW'er, APM'er og DSV'er kan nå kvinder med størst risiko for malaria under graviditeten;
• At evaluere virkningen af ​​samfundsbaseret distribution af IPT med SP på anæmi i graviditet og fødselsresultat;
• At vurdere acceptabiliteten og bæredygtigheden af ​​at levere IPT med SP til gravide kvinder på lokalt niveau;
• At vurdere omkostningseffektiviteten af ​​de nye samfundsbaserede tilgange til levering af malariaforebyggende interventioner til gravide kvinder.

Undersøgelsen blev udført i Mukono-distriktet, Central Region, Uganda. Distriktet ligger 50-150 km øst for Kampala. Distriktet har en anslået befolkningsstørrelse på 1.128.500. Distriktet ligger i højder fra 1.158m til 1.219m og grænser op til Kayunga-distriktet i nord og Victoria-søen i syd. Det har høje temperaturer og kraftig nedbør i månederne marts til maj og oktober til november. Distriktet er opdelt i 6 amter, 28 underamter og 145 sogne. Et underamt har normalt en befolkning på omkring 30.000 mennesker, mens et sogn har cirka 3.000 mennesker. Baganda er hovedstammen i distriktet. Andre stammer omfatter: Basoga, Badama, Banyole, Banyarwanda, Barundi, Balulu, Lugbar og Jaluos. Der er en høj fertilitetsrate på 7,2 fødsler pr. kvinde og en årlig befolkningstilvækst på 2,3 %. Distriktet er hyper- til holoendemisk for malaria. Befolkningen betjenes af 4 sygehuse, 5 sundhedscentre IV, 23 sundhedscentre III og 25 sundhedscentre II. Der er adskillige narkohandlere, TBA'er, private jordemødre og CHRW'er, der yder sundhedspleje i distriktet. Apoteker er autoriseret og registreret på District Health Office.

Fem landdistrikter fra søbredden med samme niveau af malariatransmission blev udvalgt. Inden for hvert underamt blev 5 sogne udvalgt baseret på: tilgængeligheden af ​​et sundhedscenter II, III eller IV og trænede TBA'er, DSV'er, CRHW'er og APM'er.

Undersøgelsespopulation: Undersøgelsespopulationen omfattede alle de gravide kvinder, der bor i undersøgelsesområdet.

FASE 1: Der blev afholdt møder og diskussioner med borgerlige ledere, kvindelige ledere og samfundsressourcepersoner i undersøgelsesområderne for at præsentere undersøgelsen og indhente samtykke fra samfundet og opinionsdannere. En formativ undersøgelse blev udført for at udforske samfundets ideer om tilgange til forebyggelse af malaria og for at vurdere opfattelser, overbevisninger og praksis forbundet med malariaforebyggelse under graviditet. Fokusgruppediskussioner (FGD'er) og dybdegående interviews rettet mod gravide kvinder, opinionsdannere og mænd og kvinder i forskellige aldersgrupper blev gennemført i hvert underamt. FGD'er havde 6-7 deltagere inden for samme aldersgruppe og køn. Der blev afholdt dybdegående interviews med DSV'er, TBA'er, opinionsdannere, traditionelle healere, CRHW'er, APM'er og sundhedsarbejdere i hvert underamt. Der er gennemført en undersøgelse i de 25 sogne for at få et register over antallet af kvinder i den fødedygtige aldersgruppe og antallet af kvinder, der aktuelt er gravide. Den samlede befolkning i de 25 sogne er cirka 75.000 mennesker, hvoraf 43% er i den reproduktive aldersgruppe. Gravide kvinder fik kort med personlige identifikationsnumre (PIN'er), og et GPS-kort blev konstrueret til nem sporing.

FASE TO: Et interventionsstudie, der testede samfundsbaserede tilgange til levering af IPT med SP til gravide kvinder, blev udført. Undersøgelsen havde fire leveringsmetoder: TBA'er, DSV'er, CRHW'er og APM'er blev trænet til at give et regime med to doser SP til gravide kvinder. Disse tilgange blev sammenlignet med rutineydelser på sundhedscentre II til IV. Interventionen blev kombineret med samfundsmobilisering og sensibilisering for at sikre, at alle kvinder blev informeret om interventionen. Informationsmateriale og plakater blev uddelt i undersøgelsesområderne for at angive fordelene ved malariaforebyggelse, og hvor man kan få SP. Alle gravide kvinder, der besøgte DSV'er, TBA'er, CRHW'er, APM'er og sundhedscentre og gav samtykke til at deltage i undersøgelsen, blev rekrutteret og givet IPT med SP én gang i løbet af andet og tredje trimester. Baseline-data blev opnået på Hb-niveauer, parasitæmi, historie med tidligere sygdomme, obstetrisk historie og socio-demografiske data. Der blev aftalt tid til, at de gravide skulle få taget en blodprøve til undersøgelser, inden de fik den første dosis SP. TBA'er, CRHW'er, APM'er og DSV'er blev trænet til at holde passende kalendere over planlagte besøg til den anden dosis SP. Gravide kvinder modtog sundhedsundervisning, jern- og folinsyretilskud, ormekur og information om korrekt ernæring. Alle gravide brugte deres kort med pinkode til identifikation, uanset hvor de gik for at få pleje. Kvinderne blev opfordret til at føde på sundhedsafdelinger. TBA'er, CRHW'er, APM'er og DSV'er blev leveret med babyvægte til babyer, der fødes hjemme (inden for 5 dage efter levering). Gravide kvinder, som tidligere har haft allergi over for sulfonamidholdige lægemidler, blev udelukket.

Kvinder, der gav samtykke til at deltage, blev fortalt om nødvendigheden af ​​at tage en blodprøve for at kontrollere Hb-niveauer og malariaparasitter. Lokale laboratorieassistenter blev ansat, uddannet og overvåget til kvalitetskontrol. Kvinder fik aftaler om at besøge laboratorieassistenterne eller gå til et laboratorium i undersøgelsesområdet. To blodprøver blev taget, en ved rekruttering og en anden ved 36 ugers graviditet.

Udfaldsvariable:

• Tidspunkt for den første dosis SP.
• Andel af kvinder, der fuldfører to doser SP.
• Fødselsvægt af babyer.
• Andel af babyer med lav fødselsvægt.
• Moderlige Hb og malaria parasitter tæller.
• Andel af tilmeldte unge graviditeter.
• Andel af gravide kvinder, der accepterer at deltage i undersøgelsen.
• Andel af planlagte besøg gennemført ved hver leveringstilgang.
• Omkostningerne pr. lav fødselsvægt for babyer undgås.
• Omkostningerne pr. anæmisk gravid kvinde undgået.
• Mødres opfattelse af de fire forskellige SP udbringningssteder.

Prøvestørrelsesberegningerne var baseret på Pockock, 1983, og tre udfaldsvariable blev brugt: Hb-niveau på 11,0 gm/dl, standardafvigelse (SD) 1,5 gm/dl; gennemsnitlig fødselsvægt på 3000 g, SD 500 g; og andelen af ​​kvinder, der tager malariaprofylakse i Uganda, i øjeblikket anslået til 34 %. For at påvise forskelle i Hb på 0,5 gm/dl, fødselsvægt på 150gms og en ændring på 12% i andelen af ​​kvinder, der bruger malariaprofylakse; mellem undersøgelsens kontrol og enhver leveringstilgang er de krævede stikprøvestørrelser henholdsvis 170, 211 og 310 for de tre variable, hvilket giver mulighed for 20 % tab af opfølgning. Til denne undersøgelse blev prøvestørrelsen på 310 taget for hver arm, hvilket gav en samlet prøvestørrelse på 1.550.

Omkostningskomponent i interventionsundersøgelsen:

For alle tilgangene blev der forsøgt at indsamle information fra et samfundsmæssigt synspunkt, så alle omkostninger kunne medregnes, uanset hvem der betaler for dem. Tilgangene afholdt omkostninger, der falder i tre hovedkategorier: patientrelaterede omkostninger, leverandøromkostninger og sundhedsfaciliteter baserede omkostninger. Patientrelaterede omkostninger på grund af malariasygdom under graviditet blev indsamlet som en del af det overordnede interventionsstudie. Et spørgeskema blev udviklet til at opfange omkostninger, der bæres af de gravide kvinder og familierne som følge af malariarelateret sygelighed (f. antal besøg på sundhedscentre og hospitaler for at søge ANC samt behandling for malariasygdomme, transportomkostninger, transporttid, antal forbrugte SP-piller, tid tabt af den gravide kvinde på grund af malariasygdom og tid tabt af familiemedlemmer til at yde omsorg . Spørgeskemaet blev givet til alle kvinder umiddelbart efter fødslen. Leverandøromkostninger refererede til omkostningerne ved at gøre det muligt for TBA'er, DSV'er, CHRW'er og APM'er at distribuere SP (f.eks. uddannelsesomkostninger for leverandører samt leveringsomkostninger). Interviews med TBA'er, CRHW'er og APM'er blev udført for at vurdere den tid, der i gennemsnit bruges pr. uge på at distribuere SP. Det samlede antal uddelte SP-tabletter blev registreret. Med hensyn til sundhedsfacilitetsbaserede omkostninger identificerede patientspørgeskemaet det gennemsnitlige antal hospitalsbesøg pr. gravid kvinde for ANC og malariarelateret sygelighed. To sygehuse og seks sundhedscentre blev tilfældigt udvalgt fra undersøgelsesområderne og besøgt for at indsamle de relevante omkostningsoplysninger. Bottom-up-omkostninger blev brugt til at estimere omkostningerne ved patientspecifikke input, såsom ordinerede lægemidler og laboratorieundersøgelser taget for individuelle patienter. Dette blev gjort på hospitalet gennem en gennemgang af en prøve af malariapatienter og i sundhedscentre gennem undersøgelse af en prøve af OPD-kort til malariapatienter. Alle resterende omkostninger blev fastsat ved hjælp af standard nedtrappingsomkostninger. Som de vigtigste effektmål blev antallet af børn med lav fødselsvægt pr. undgået graviditet og antallet af anæmiske kvinder pr. undgået graviditet brugt.

FASE TRE: Efter interventionsundersøgelsen blev data indsamlet fra en stikprøve af kvinder, der deltog i undersøgelsen, og samfundets ressourcepersoner for at få deres syn på leveringssystemets bæredygtighed. Dette var et kvalitativt studie ved hjælp af FGD'er og dybdegående interviews.

DATA GENERERET AF UNDERSØGELSEN: Den formative undersøgelse genererede kvalitative data om opfattelser, overbevisninger og praksis forbundet med malariaforebyggelse under graviditet; data om omkostningerne ved interventionerne; og data om accept og bæredygtighed af de samfundsbaserede tilgange.

DATAANALYSE: Efter udfyldelse og validering af feltformularer blev data indtastet og valideret med EPINFO version 6.0. Analyse blev udført ved hjælp af SPSS PC til Windows Version 10. Der blev beregnet beskrivende statistik. Variansanalyse (ANOVA) vil blive brugt til at sammenligne forskelle i middelværdier. Logistisk regressionsanalyse vil blive brugt til at identificere faktorer forbundet med adgang, udnyttelse og virkning af malariaforebyggende interventioner. Kvalitative data vil blive analyseret tematisk for at forklare nogle af resultaterne og hjælpe med fortolkning af kvantitative resultater.

FORMIDLING AF RESULTATER: Resultaterne vil blive formidlet på nationalt plan til politiske beslutningstagere, programledere og det videnskabelige samfund i Uganda. Formidling vil finde sted inden for studiedistriktet og de deltagende fællesskaber. Data vil blive offentliggjort i peer-reviewede tidsskrifter.

ETISKE OVERVEJELSER: Forskningsforslaget blev forelagt Den Etiske Komité i Danmark og Uganda National Council of Science and Technology til godkendelse. Informeret samtykke (verbalt) blev indhentet fra alle gravide kvinder, der deltog i interventionen. Samtykke blev indhentet fra samfundsledere, kvinder og opinionsdannere. Sterile nåle og sprøjter blev brugt til at tage blod. Kvinderne blev informeret om resultaterne af laboratorieundersøgelser. Kvinder fik forklaringer på følgende spørgsmål: fordele og ulemper ved interventionen; og mulige bivirkninger ved brug af SP under graviditet. Kvinderne fik en forklaring om, at de til enhver tid kunne trække sig fra den epidemiologiske undersøgelse, og at de havde adgang til SP, hvis de ønskede det. Alle malariatilfælde og andre sygdomme, der opstod under graviditeten, blev behandlet, og komplicerede tilfælde blev henvist.