Een nieuwe aanpak om malaria te voorkomen bij zwangere vrouwen op communautair niveau in Oeganda

DOELSTELLINGEN VAN DE STUDIE: De doelstellingen van deze studie waren:

• Om nieuwe op de gemeenschap gebaseerde benaderingen te beoordelen voor het leveren van malariapreventie aan zwangere vrouwen in Oeganda;
• Om de percepties, overtuigingen en praktijken van de gemeenschap in verband met de behandeling en preventie van malaria tijdens de zwangerschap te beoordelen;
• Om te beoordelen of TBA's, CRHW's, APM's en DSV's IPT met SP kunnen toedienen aan zwangere vrouwen op gemeenschapsniveau;
• Om te beoordelen of TBA's, CRHW's, APM's en DSV's vrouwen kunnen bereiken die het meeste risico lopen op malaria tijdens de zwangerschap;
• Om de impact van gemeenschapsgebaseerde distributie van IPT met SP op bloedarmoede tijdens de zwangerschap en het geboorteresultaat te evalueren;
• Om de aanvaardbaarheid en duurzaamheid te beoordelen van het leveren van IPT met SP aan zwangere vrouwen op gemeenschapsniveau;
• De kosteneffectiviteit inschatten van de nieuwe, op de gemeenschap gebaseerde benaderingen voor het leveren van malariapreventie-interventies aan zwangere vrouwen.

De studie werd uitgevoerd in het district Mukono, Central Region, Oeganda. Het district ligt 50-150 km ten oosten van Kampala. Het district heeft een geschatte bevolkingsomvang van 1.128.500. Het district ligt op een hoogte van 1.158 m tot 1.219 m en wordt begrensd door het district Kayunga in het noorden en het Victoriameer in het zuiden. Het heeft hoge temperaturen en hevige regenval in de maanden maart tot mei en oktober tot november. Het district is verdeeld in 6 provincies, 28 sub-provincies en 145 parochies. Een sub-provincie heeft gewoonlijk een bevolking van ongeveer 30.000 mensen, terwijl een parochie ongeveer 3.000 mensen heeft. De Baganda zijn de meerderheidsstam in het district. Andere stammen zijn: Basoga, Badama, Banyole, Banyarwanda, Barundi, Balulu, Lugbar en Jaluos. Er is een hoog vruchtbaarheidscijfer, van 7,2 geboorten per vrouw en een jaarlijkse bevolkingsgroei van 2,3%. Het district is hyper- tot holoendemisch voor malaria. De bevolking wordt bediend door 4 ziekenhuizen, 5 gezondheidscentra IV, 23 gezondheidscentra III en 25 gezondheidscentra II. Er zijn talloze drogisterijen, TBA's, particuliere vroedvrouwen en CHRW's die gezondheidszorg verlenen in de wijk. Drogisterijen hebben een vergunning en zijn geregistreerd bij het District Health Office.

Er werden vijf landelijke sub-provincies uit het gebied van de oever van het meer met hetzelfde niveau van malariatransmissie geselecteerd. Binnen elk subdistrict werden 5 parochies geselecteerd op basis van: beschikbaarheid van een gezondheidscentrum II, III of IV, en getrainde TBA's, DSV's, CRHW's en APM's.

Studiepopulatie: De studiepopulatie omvatte alle zwangere vrouwen die in het studiegebied wonen.

FASE EEN: Er werden ontmoetingen en discussies gehouden met burgerleiders, vrouwelijke leiders en mensen uit de gemeenschap in de studiegebieden om de studie te presenteren en toestemming te vragen aan de gemeenschap en opinieleiders. Er werd een formatieve studie uitgevoerd om de ideeën van de gemeenschappen over benaderingen voor malariapreventie te onderzoeken en om percepties, overtuigingen en praktijken in verband met malariapreventie tijdens de zwangerschap te beoordelen. In elk subdistrict werden focusgroepdiscussies (FGD's) en diepte-interviews gehouden met zwangere vrouwen, opinieleiders en mannen en vrouwen in verschillende leeftijdsgroepen. FGD's hadden 6-7 deelnemers binnen dezelfde leeftijdscategorie en hetzelfde geslacht. In elk subdistrict werden diepte-interviews gehouden met DSV's, TBA's, opinieleiders, traditionele genezers, CRHW's, APM's en gezondheidswerkers. Er werd een enquête gehouden in de 25 parochies om een ​​register te krijgen van het aantal vrouwen in de reproductieve leeftijdsgroep en het aantal vrouwen dat momenteel zwanger is. De totale bevolking in de 25 parochies is ongeveer 75.000 mensen, waarvan 43% in de reproductieve leeftijdsgroep. Zwangere vrouwen kregen kaarten met persoonlijke identificatienummers (PIN's) en er werd een GPS-kaart gemaakt om ze gemakkelijk te kunnen volgen.

FASE TWEE: Er werd een interventiestudie uitgevoerd waarin op de gemeenschap gebaseerde benaderingen werden getest voor het toedienen van IPT met SP aan zwangere vrouwen. De studie had vier toedieningsbenaderingen: TBA's, DSV's, CRHW's en APM's werden getraind om een ​​regime van SP met twee doses aan zwangere vrouwen te geven. Deze benaderingen werden vergeleken met routinematige diensten in gezondheidscentra II tot IV. De interventie ging gepaard met mobilisatie en sensibilisering van de gemeenschap om ervoor te zorgen dat alle vrouwen op de hoogte waren van de interventie. Informatiemateriaal en posters werden uitgedeeld in de studiegebieden om de voordelen van malariapreventie aan te geven en waar SP te krijgen. Alle zwangere vrouwen die DSV's, TBA's, CRHW's, APM's en gezondheidscentra bezochten en ermee instemden deel te nemen aan het onderzoek, werden gerekruteerd en kregen IPT met SP eenmaal tijdens het tweede en derde trimester. Basisgegevens werden verkregen over Hb-waarden, parasitemie, voorgeschiedenis van eerdere ziekten, verloskundige voorgeschiedenis en sociaal-demografische gegevens. Er werden afspraken gemaakt voor de zwangere vrouwen om een ​​bloedmonster te laten nemen voor onderzoek voordat ze de eerste dosis SP kregen. TBA's, CRHW's, APM's en DSV's werden getraind om de juiste agenda's bij te houden van geplande bezoeken voor de tweede dosis SP. Zwangere vrouwen kregen gezondheidsvoorlichting, ijzer- en foliumzuursuppletie, ontworming en voorlichting over goede voeding. Alle zwangere vrouwen gebruikten hun kaart met pincode voor identificatie overal waar ze zorg kregen. De vrouwen werden aangemoedigd om te bevallen op gezondheidsafdelingen. TBA's, CRHW's, APM's en DSV's zijn voorzien van babyweegschalen voor baby's die thuis bevallen (binnen 5 dagen na bevalling). Zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van allergie voor sulfonamide-bevattende geneesmiddelen werden uitgesloten.

Vrouwen die instemden om deel te nemen, kregen te horen dat het nodig was om bloed af te nemen om Hb-waarden en malariaparasieten te controleren. Lokale laboratoriumassistenten werden ingehuurd, opgeleid en begeleid voor kwaliteitscontrole. Vrouwen kregen een afspraak om de laboranten te bezoeken of naar een laboratorium in het onderzoeksgebied te gaan. Er werden twee bloedmonsters genomen, één bij rekrutering en één bij 36 weken zwangerschap.

Uitkomstvariabelen:

• Timing van de eerste dosis SP.
• Percentage vrouwen dat twee doses SP voltooit.
• Geboortegewicht van baby's.
• Percentage baby's met een laag geboortegewicht.
• Maternale Hb- en malariaparasietentellingen.
• Percentage ingeschreven adolescente zwangerschappen.
• Percentage zwangere vrouwen dat ermee instemt deel te nemen aan het onderzoek.
• Percentage geplande bezoeken dat is voltooid door elke leveringsbenadering.
• De kosten per laag geboortegewicht van baby's vermeden.
• De vermeden kosten per bloedarmoede zwangere vrouw.
• Waarnemingen van moeders over de vier verschillende SP-bezorgpunten.

De berekeningen van de steekproefomvang waren gebaseerd op Pockock, 1983 en er werden drie uitkomstvariabelen gebruikt: Hb-waarde van 11,0 gm/dl, standaarddeviatie (SD) 1,5 gm/dl; gemiddeld geboortegewicht van 3000 gram, SD 500 gram; en het percentage vrouwen dat malariaprofylaxe gebruikt in Oeganda, momenteel geschat op 34%. Detecteren van verschillen in Hb van 0,5 g/dl, geboortegewicht van 150 g en een verandering van 12% in het aantal vrouwen dat malariaprofylaxe gebruikt; tussen de controle- en elke afleveringsbenadering van het onderzoek zijn de vereiste steekproefomvang 170, 211 en 310 voor respectievelijk de drie variabelen, wat een verlies van 20% aan follow-up mogelijk maakt. Voor deze studie werd de steekproefomvang van 310 genomen voor elke arm, wat een totale steekproefomvang van 1.550 opleverde.

Kostencomponent van het interventieonderzoek:

Bij alle benaderingen is getracht informatie te verzamelen vanuit maatschappelijk oogpunt, zodat alle kosten kunnen worden meegenomen, ongeacht wie ervoor betaalt. De benaderingen maakten kosten die in drie hoofdcategorieën vallen: patiëntgerelateerde kosten, leverancierskosten en kosten op basis van zorginstellingen. Patiëntgerelateerde kosten als gevolg van malariaziekte tijdens de zwangerschap werden verzameld als onderdeel van de algemene interventiestudie. Er werd een vragenlijst ontwikkeld om de kosten in kaart te brengen die de zwangere vrouwen en de families dragen als gevolg van malariagerelateerde morbiditeit (bijv. aantal bezoeken aan gezondheidscentra en ziekenhuizen om ANC te zoeken, evenals behandeling voor malariaziekten, transportkosten, transporttijd, aantal geconsumeerde SP-pillen, tijd verloren door de zwangere vrouw als gevolg van malariaziekte en tijd verloren door familieleden om zorg te verlenen . De vragenlijst werd direct na de geboorte aan alle vrouwen afgenomen. Leverancierskosten verwijzen naar de kosten om TBA's, DSV's, CHRW's en APM's in staat te stellen SP te distribueren (bijv. opleidingskosten van leveranciers en leveringskosten). Er zijn interviews gehouden met TBA's, CRHW's en APM's om de tijd te beoordelen die gemiddeld per week wordt besteed aan het verspreiden van SP. Het totale aantal uitgedeelde SP-tabletten werd geregistreerd. Met betrekking tot de kosten op basis van gezondheidsfaciliteiten, identificeerde de vragenlijst voor patiënten het gemiddelde aantal bezoeken aan gezondheidsfaciliteiten per zwangere vrouw voor ANC en malariagerelateerde morbiditeit. Twee ziekenhuizen en zes gezondheidscentra werden willekeurig uit de studiegebieden geselecteerd en bezocht om de relevante kosteninformatie te verzamelen. Bottom-up kostenberekening werd gebruikt om de kosten te schatten van patiëntspecifieke inputs, zoals voorgeschreven medicijnen en laboratoriumtests die voor individuele patiënten werden uitgevoerd. Dit gebeurde in het ziekenhuis door een steekproef van aantekeningen van malariapatiënten te bekijken en in gezondheidscentra door een steekproef van OPD-kaarten voor malariapatiënten te onderzoeken. Alle resterende kosten werden bepaald met behulp van standaard step-down costing. Als belangrijkste maatstaf voor het effect werd het aantal baby's met een laag geboortegewicht per vermeden zwangerschap en het aantal anemische vrouwen per vermeden zwangerschap gebruikt.

FASE DRIE: Na het interventieonderzoek werden gegevens verzameld van een steekproef van vrouwen die deelnamen aan het onderzoek en van de gemeenschapsbronnen om hun mening te krijgen over de duurzaamheid van het toedieningssysteem. Dit was een kwalitatief onderzoek met behulp van FGD's en diepte-interviews.

GEGEVENS GEGENEREERD DOOR DE STUDIE: De formatieve studie genereerde kwalitatieve gegevens over percepties, overtuigingen en praktijken die verband houden met malariapreventie tijdens de zwangerschap; gegevens over de kosten van de interventies; en gegevens over de aanvaardbaarheid en duurzaamheid van de op de gemeenschap gebaseerde benaderingen.

GEGEVENSANALYSE: Na het invullen en valideren van veldformulieren werden gegevens dubbel ingevoerd en gevalideerd met behulp van EPINFO versie 6.0. De analyse is uitgevoerd met behulp van SPSS PC voor Windows versie 10. Beschrijvende statistieken werden berekend. Variantieanalyse (ANOVA) zal worden gebruikt om verschillen in gemiddelden te vergelijken. Logistische regressieanalyse zal worden gebruikt om factoren te identificeren die verband houden met toegang, gebruik en impact van interventies voor malariapreventie. Kwalitatieve gegevens zullen thematisch worden geanalyseerd om enkele bevindingen te verklaren en te helpen bij de interpretatie van kwantitatieve resultaten.

VERSPREIDING VAN DE RESULTATEN: De resultaten zullen op nationaal niveau worden verspreid onder beleidsmakers, programmamanagers en de wetenschappelijke gemeenschap in Oeganda. Verspreiding vindt plaats binnen het studiedistrict en de deelnemende gemeenschappen. De gegevens zullen worden gepubliceerd in peer-reviewed tijdschriften.

ETHISCHE OVERWEGINGEN: Het onderzoeksvoorstel werd ter goedkeuring voorgelegd aan de Ethische Commissie in Denemarken en de Oegandese Nationale Raad voor Wetenschap en Technologie. Geïnformeerde toestemming (mondeling) werd verkregen van alle zwangere vrouwen die deelnamen aan de interventie. Toestemming werd verkregen van gemeenschapsleiders, vrouwen en opinieleiders. Er werden steriele naalden en spuiten gebruikt om bloed af te nemen. De vrouwen werden geïnformeerd over de resultaten van het laboratoriumonderzoek. Vrouwen kregen uitleg over de volgende zaken: voor- en nadelen van de interventie; en mogelijke bijwerkingen bij gebruik van SP tijdens de zwangerschap. Aan de vrouwen werd uitgelegd dat ze zich op elk moment uit het epidemiologische onderzoek konden terugtrekken en dat ze desgewenst toegang hadden tot SP. Alle gevallen van malaria en andere ziekten die tijdens de zwangerschap ontstonden, werden behandeld en gecompliceerde gevallen werden doorverwezen.