Ein neuer Ansatz zur Malariaprävention für schwangere Frauen auf Gemeinschaftsebene in Uganda

ZIELE DER STUDIE: Die Ziele dieser Studie waren:

• Bewertung neuer gemeindebasierter Ansätze zur Bereitstellung von Malariaprävention für schwangere Frauen in Uganda;
• Um die Wahrnehmungen, Überzeugungen und Praktiken der Gemeinschaft im Zusammenhang mit der Malariabehandlung und -prävention in der Schwangerschaft zu bewerten;
• Bewertung, ob TBAs, CRHWs, APMs und DSVs IPT mit SP an schwangere Frauen auf Gemeindeebene verabreichen können;
• Bewertung, ob TBAs, CRHWs, APMs und DSVs Frauen mit dem höchsten Malariarisiko in der Schwangerschaft erreichen können;
• Bewertung der Auswirkungen der gemeinschaftsbasierten Verteilung von IPT mit SP auf Anämie bei Schwangerschaft und Geburtsergebnis;
• Um die Akzeptanz und Nachhaltigkeit der Bereitstellung von IPT mit SP an schwangere Frauen auf Gemeindeebene zu bewerten;
• Abschätzung der Kosteneffektivität der neuen gemeinschaftsbasierten Ansätze zur Bereitstellung von Malariapräventionsmaßnahmen für schwangere Frauen.

Die Studie wurde im Distrikt Mukono, Central Region, Uganda durchgeführt. Der Distrikt liegt 50-150 km östlich von Kampala. Der Bezirk hat eine geschätzte Bevölkerungsgröße von 1.128.500. Der Distrikt liegt auf einer Höhe von 1.158 m bis 1.219 m und grenzt im Norden an den Distrikt Kayunga und im Süden an den Viktoriasee. Es hat hohe Temperaturen und starke Regenfälle in den Monaten März bis Mai und Oktober bis November. Der Bezirk ist in 6 Bezirke, 28 Unterbezirke und 145 Gemeinden unterteilt. Ein Unterbezirk hat normalerweise eine Bevölkerung von etwa 30.000 Menschen, während eine Gemeinde etwa 3.000 Menschen hat. Die Baganda sind der Mehrheitsstamm im Distrikt. Andere Stämme sind: Basoga, Badama, Banyole, Banyarwanda, Barundi, Balulu, Lugbar und Jaluos. Es gibt eine hohe Fruchtbarkeitsrate von 7,2 Geburten pro Frau und ein jährliches Bevölkerungswachstum von 2,3 %. Der Distrikt ist für Malaria hyper- bis holoendemisch. Die Bevölkerung wird von 4 Krankenhäusern, 5 Gesundheitszentren IV, 23 Gesundheitszentren III und 25 Gesundheitszentren II versorgt. Es gibt zahlreiche Drogerien, TBAs, private Hebammen und CHRWs, die im Distrikt Gesundheitsversorgung anbieten. Drogerien sind beim Kreisgesundheitsamt zugelassen und registriert.

Fünf ländliche Unterbezirke aus der Seeuferregion mit demselben Malariaübertragungsniveau wurden ausgewählt. Innerhalb jedes Unterbezirks wurden 5 Gemeinden ausgewählt, basierend auf: Verfügbarkeit eines Gesundheitszentrums II, III oder IV und ausgebildeten TBAs, DSVs, CRHWs und APMs.

Studienpopulation: Die Studienpopulation umfasste alle schwangeren Frauen, die im Studiengebiet leben.

PHASE EINS: Treffen und Diskussionen wurden mit Bürgerführern, weiblichen Führungskräften und Gemeinderessourcen in den Studiengebieten abgehalten, um die Studie vorzustellen und die Zustimmung der Gemeinde und der Meinungsführer einzuholen. Eine formative Studie wurde durchgeführt, um die Ideen der Gemeinschaften zu Ansätzen zur Bereitstellung von Malariaprävention zu untersuchen und Wahrnehmungen, Überzeugungen und Praktiken im Zusammenhang mit Malariaprävention in der Schwangerschaft zu bewerten. In jedem Landkreis wurden Fokusgruppendiskussionen (FGDs) und Tiefeninterviews durchgeführt, die sich an schwangere Frauen, Meinungsführer sowie Männer und Frauen in verschiedenen Altersgruppen richteten. FGDs hatten 6-7 Teilnehmer innerhalb der gleichen Altersgruppe und des gleichen Geschlechts. Es wurden ausführliche Interviews mit DSVs, TBAs, Meinungsführern, traditionellen Heilern, CRHWs, APMs und Gesundheitspersonal in jedem Unterbezirk geführt. In den 25 Kirchengemeinden wurde eine Umfrage durchgeführt, um ein Register über die Anzahl der Frauen im gebärfähigen Alter und die Anzahl der derzeit schwangeren Frauen zu erhalten. Die Gesamtbevölkerung in den 25 Gemeinden beträgt ungefähr 75.000 Menschen, von denen 43 % im reproduktiven Alter sind. Schwangere Frauen erhielten Karten mit persönlichen Identifikationsnummern (PINs) und eine GPS-Karte wurde zur einfachen Verfolgung erstellt.

PHASE ZWEI: Es wurde eine Interventionsstudie durchgeführt, in der gemeinschaftsbasierte Ansätze zur Bereitstellung von IPT mit SP für schwangere Frauen getestet wurden. Die Studie hatte vier Verabreichungsansätze: TBAs, DSVs, CRHWs und APMs wurden darauf trainiert, Schwangeren eine SP-Behandlung mit zwei Dosen zu verabreichen. Diese Ansätze wurden mit Routineleistungen in den Gesundheitszentren II bis IV verglichen. Die Intervention wurde mit der Mobilisierung und Sensibilisierung der Gemeinde gekoppelt, um sicherzustellen, dass alle Frauen über die Intervention informiert wurden. Informationsmaterialien und Poster wurden in den Studiengebieten verteilt, um auf die Vorteile der Malariaprävention hinzuweisen und wo man SP erhält. Alle schwangeren Frauen, die DSVs, TBAs, CRHWs, APMs und Gesundheitszentren besuchten und der Teilnahme an der Studie zustimmten, wurden rekrutiert und erhielten IPT mit SP einmal während des zweiten und dritten Trimesters. Ausgangsdaten wurden zu Hb-Spiegeln, Parasitämie, Vorerkrankungen, Geburtsgeschichte und soziodemografischen Daten erhoben. Es wurden Termine vereinbart, bei denen den schwangeren Frauen vor der ersten Gabe von SP eine Blutprobe für Untersuchungen entnommen wurde. TBAs, CRHWs, APMs und DSVs wurden darin geschult, geeignete Kalender für geplante Besuche für die zweite SP-Dosis zu führen. Schwangere erhielten Gesundheitsaufklärung, Eisen- und Folsäuresupplementierung, Entwurmung und Informationen zur richtigen Ernährung. Alle schwangeren Frauen verwendeten ihre Karte mit PIN-Nummer zur Identifizierung, wo immer sie sich behandeln ließen. Die Frauen wurden ermutigt, in Gesundheitsstationen zu entbinden. TBAs, CRHWs, APMs und DSVs wurden mit Babywaagen für Babys geliefert, die zu Hause (innerhalb von 5 Tagen nach Lieferung) geliefert werden. Schwangere Frauen mit einer Vorgeschichte von Allergien gegen sulfonamidhaltige Arzneimittel wurden ausgeschlossen.

Frauen, die der Teilnahme zustimmten, wurden über die Notwendigkeit einer Blutentnahme zur Kontrolle des Hb-Spiegels und der Malariaparasiten aufgeklärt. Für die Qualitätskontrolle wurden lokale Laborassistenten eingestellt, ausgebildet und überwacht. Frauen erhielten Termine zum Besuch der Laborassistenten oder zum Besuch eines Labors im Untersuchungsgebiet. Es wurden zwei Blutproben entnommen, eine bei der Rekrutierung und eine weitere in der 36. Schwangerschaftswoche.

Ergebnisvariablen:

• Zeitpunkt der ersten Dosis von SP.
• Anteil der Frauen, die zwei SP-Dosen absolvieren.
• Geburtsgewicht von Babys.
• Anteil der Babys mit niedrigem Geburtsgewicht.
• Maternales Hb und Malariaparasitenzahlen.
• Anteil der eingeschriebenen Schwangerschaften bei Jugendlichen.
• Anteil der Schwangeren, die einer Teilnahme an der Studie zustimmen.
• Anteil der geplanten Besuche, die von jedem Lieferansatz abgeschlossen wurden.
• Die Kosten pro niedrigem Geburtsgewicht von Babys werden vermieden.
• Die Kosten pro anämischer Schwangerer werden vermieden.
• Wahrnehmungen der Mütter zu den vier verschiedenen SP-Lieferstellen.

Die Berechnungen der Stichprobengröße basierten auf Pockock, 1983, und es wurden drei Ergebnisvariablen verwendet: Hb-Wert von 11,0 g/dl, Standardabweichung (SD) 1,5 g/dl; mittleres Geburtsgewicht von 3000 g, SD 500 g; und Anteil der Frauen, die in Uganda eine Malariaprophylaxe einnehmen, derzeit auf 34 % geschätzt. Um Hb-Unterschiede von 0,5 g/dl, Geburtsgewicht von 150 g und eine Änderung von 12 % beim Anteil der Frauen, die eine Malariaprophylaxe anwenden, zu erkennen; Zwischen dem Kontroll- und einem beliebigen Lieferansatz der Studie sind die erforderlichen Stichprobengrößen 170, 211 bzw. 310 für die drei Variablen, was einen Verlust von 20 % der Nachverfolgung ermöglicht. Für diese Studie wurde die Stichprobengröße von 310 für jeden Arm genommen, was eine Gesamtstichprobengröße von 1.550 ergibt.

Kostenkomponente der Interventionsstudie:

Bei allen Ansätzen wurde versucht, Informationen aus gesellschaftlicher Sicht zu erheben, um alle Kosten unabhängig von deren Kostenträger einzubeziehen. Die Ansätze verursachten Kosten, die in drei Hauptkategorien fallen: patientenbezogene Kosten, Lieferantenkosten und gesundheitseinrichtungsbezogene Kosten. Im Rahmen der Gesamtinterventionsstudie wurden patientenbezogene Kosten aufgrund einer Malariaerkrankung in der Schwangerschaft erhoben. Es wurde ein Fragebogen entwickelt, um die Kosten zu erfassen, die von den schwangeren Frauen und den Familien infolge malariabedingter Morbidität (z. Anzahl der Besuche in Gesundheitszentren und Krankenhäusern zur Suche nach ANC sowie zur Behandlung von Malariaerkrankungen, Transportkosten, Transportzeit, Anzahl der eingenommenen SP-Pillen, Zeitverlust der schwangeren Frau aufgrund einer Malariaerkrankung und Zeitverlust von Familienmitgliedern für die Pflege . Der Fragebogen wurde allen Frauen unmittelbar nach der Geburt verabreicht. Lieferantenkosten beziehen sich auf die Kosten, um TBAs, DSVs, CHRWs und APMs zu ermöglichen, SP zu verteilen (z. Schulungskosten der Lieferanten sowie Lieferkosten). Interviews mit TBAs, CRHWs und APMs wurden durchgeführt, um die durchschnittlich pro Woche für die Verteilung von SP aufgewendete Zeit zu ermitteln. Die Gesamtzahl der verteilten SP-Tabletten wurde aufgezeichnet. In Bezug auf die Kosten der Gesundheitseinrichtung identifizierte der Patientenfragebogen die durchschnittliche Anzahl der Besuche einer Gesundheitseinrichtung pro schwangerer Frau für ANC- und Malaria-bedingte Morbidität. Zwei Krankenhäuser und sechs Gesundheitszentren wurden nach dem Zufallsprinzip aus den Studiengebieten ausgewählt und besucht, um die relevanten Kosteninformationen zu sammeln. Bottom-up-Kostenrechnung wurde verwendet, um die Kosten für patientenspezifische Inputs wie verschriebene Medikamente und Labortests für einzelne Patienten zu schätzen. Dies geschah im Krankenhaus durch die Überprüfung einer Stichprobe von Malariapatientennotizen und in Gesundheitszentren durch die Untersuchung einer Stichprobe von OPD-Karten für Malariapatienten. Alle verbleibenden Kosten wurden unter Anwendung der Standard-Stufenkalkulation ermittelt. Als Hauptindikatoren für die Wirkung wurden die Anzahl vermiedener Babys mit niedrigem Geburtsgewicht pro Schwangerschaft und die Anzahl vermiedener anämischer Frauen pro Schwangerschaft verwendet.

PHASE DREI: Im Anschluss an die Interventionsstudie wurden Daten von einer Stichprobe von Frauen, die an der Studie teilgenommen hatten, und von den Ansprechpartnern der Gemeinde gesammelt, um ihre Meinung zur Nachhaltigkeit des Liefersystems einzuholen. Dies war eine qualitative Studie mit FGDs und Tiefeninterviews.

DURCH DIE STUDIE ERSTELLTE DATEN: Die formative Studie generierte qualitative Daten zu Wahrnehmungen, Überzeugungen und Praktiken im Zusammenhang mit Malariaprävention in der Schwangerschaft; Angaben zu den Kosten der Interventionen; und Daten zur Akzeptanz und Nachhaltigkeit der gemeinschaftsbasierten Ansätze.

DATENANALYSE: Nach dem Ausfüllen und Validieren von Feldformularen wurden die Daten doppelt eingegeben und mit EPINFO Version 6.0 validiert. Die Analyse wurde mit SPSS PC für Windows Version 10 durchgeführt. Beschreibende Statistiken wurden berechnet. Die Varianzanalyse (ANOVA) wird verwendet, um Unterschiede in den Mittelwerten zu vergleichen. Eine logistische Regressionsanalyse wird verwendet, um Faktoren zu identifizieren, die mit dem Zugang, der Nutzung und den Auswirkungen von Maßnahmen zur Malariaprävention zusammenhängen. Qualitative Daten werden thematisch analysiert, um einige der Ergebnisse zu erklären und bei der Interpretation quantitativer Ergebnisse zu helfen.

VERBREITUNG DER ERGEBNISSE: Die Ergebnisse werden auf nationaler Ebene an politische Entscheidungsträger, Programmmanager und die wissenschaftliche Gemeinschaft in Uganda verbreitet. Die Verbreitung erfolgt innerhalb des Studienbezirks und der teilnehmenden Gemeinden. Die Daten werden in Fachzeitschriften mit Peer-Review veröffentlicht.

ETHISCHE ÜBERLEGUNGEN: Der Forschungsvorschlag wurde der Ethikkommission in Dänemark und dem Uganda National Council of Science and Technology zur Genehmigung vorgelegt. Von allen schwangeren Frauen, die an der Intervention teilnahmen, wurde eine informierte Zustimmung (verbal) eingeholt. Die Zustimmung wurde von Gemeindevorstehern, Frauen und Meinungsführern eingeholt. Zur Blutentnahme wurden sterile Nadeln und Spritzen verwendet. Die Frauen wurden über Laboruntersuchungsergebnisse informiert. Die Frauen erhielten Erklärungen zu folgenden Themen: Vor- und Nachteile der Intervention; und mögliche Nebenwirkungen bei der Anwendung von SP in der Schwangerschaft. Den Frauen wurde erklärt, dass sie jederzeit aus der epidemiologischen Studie aussteigen könnten und Zugang zu SP hätten, wenn sie dies wünschten. Alle Malariafälle und andere Krankheiten, die während der Schwangerschaft aufgetreten sind, wurden behandelt und komplizierte Fälle wurden weitergeleitet.