Ett nytt tillvägagångssätt för att förebygga malaria till gravida kvinnor på gemenskapsnivå i Uganda

STUDIENS MÅL: Syftet med denna studie var:

• Att bedöma nya samhällsbaserade metoder för att ge malariaprevention till gravida kvinnor i Uganda;
• Att bedöma samhällsuppfattningar, övertygelser och praxis i samband med malariabehandling och förebyggande av malaria under graviditet;
• För att bedöma om TBA, CRHW, APM och DSV kan administrera IPT med SP till gravida kvinnor på samhällsnivå;
• För att bedöma om TBA, CRHW, APM och DSV kan nå kvinnor med störst risk för malaria under graviditeten;
• Att utvärdera effekten av gemenskapsbaserad distribution av IPT med SP på anemi i graviditet och födselresultat;
• Att bedöma acceptansen och hållbarheten av att leverera IPT med SP till gravida kvinnor på samhällsnivå;
• Att uppskatta kostnadseffektiviteten för de nya samhällsbaserade metoderna för att leverera malariaförebyggande insatser till gravida kvinnor.

Studien genomfördes i Mukono-distriktet, Central Region, Uganda. Distriktet ligger 50-150 km öster om Kampala. Distriktet har en uppskattad befolkningsstorlek på 1 128 500. Distriktet ligger på höjder från 1 158 m till 1 219 m och gränsar till Kayunga-distriktet i norr och Victoriasjön i söder. Det har höga temperaturer och kraftiga regn under månaderna mars till maj och oktober till november. Distriktet är indelat i 6 län, 28 underlän och 145 socknar. Ett underlän har vanligtvis en befolkning på cirka 30 000 personer medan en församling har cirka 3 000 personer. Bagandan är majoritetsstammen i distriktet. Andra stammar inkluderar: Basoga, Badama, Banyole, Banyarwanda, Barundi, Balulu, Lugbar och Jaluos. Det finns en hög fertilitet, på 7,2 födslar per kvinna och en årlig befolkningstillväxt på 2,3 %. Distriktet är hyper- till holoendemiskt för malaria. Befolkningen betjänas av 4 sjukhus, 5 vårdcentraler IV, 23 vårdcentraler III och 25 vårdcentraler II. Det finns många drogaffärer, TBA, privata barnmorskor och CHRWs som tillhandahåller hälsovård i distriktet. Apotek är licensierade och registrerade vid distriktshälsokontoret.

Fem landsbygdslän från sjöstrandsregionen med samma nivå av malariaöverföring valdes ut. Inom varje dellän valdes 5 församlingar ut baserat på: tillgången på en vårdcentral II, III eller IV och utbildade TBA, DSV, CRHW och APM.

Studiepopulation: Studiepopulationen inkluderade alla gravida kvinnor som bor i studieområdet.

FAS ETT: Möten och diskussioner hölls med samhällsledare, kvinnliga ledare och samhällsresurspersoner i studieområdena för att presentera studien och be om samtycke från samhället och opinionsbildare. En formativ studie genomfördes för att utforska gemenskapernas idéer om metoder för att förebygga malaria och för att bedöma uppfattningar, övertygelser och praxis associerade med malariaprevention under graviditet. Fokusgruppsdiskussioner (FGD) och djupintervjuer riktade mot gravida kvinnor, opinionsbildare samt män och kvinnor i olika åldersgrupper genomfördes i varje dellän. FGDs hade 6-7 deltagare inom samma åldersintervall och kön. Djupintervjuer hölls med DSV:er, TBA:er, opinionsbildare, traditionella healers, CRHWs, APM:er och hälsoarbetare i varje dellän. En undersökning genomfördes i de 25 församlingarna för att få ett register över antalet kvinnor i den reproduktiva åldersgruppen och antalet kvinnor som är gravida för närvarande. Den totala befolkningen i de 25 församlingarna är cirka 75 000 personer varav 43 % är i den reproduktiva åldersgruppen. Gravida kvinnor fick kort med personliga identifieringsnummer (PIN) och en GPS-karta konstruerades för enkel spårning.

FAS TVÅ: En interventionsstudie som testade samhällsbaserade metoder för att leverera IPT med SP till gravida kvinnor genomfördes. Studien hade fyra leveranssätt: TBA, DSV, CRHW och APM tränades för att ge en tvådosregim av SP till gravida kvinnor. Dessa tillvägagångssätt jämfördes med rutintjänster på vårdcentraler II till IV. Interventionen kombinerades med samhällsmobilisering och sensibilisering för att säkerställa att alla kvinnor informerades om interventionen. Informationsmaterial och affischer delades ut i studieområdena för att indikera fördelarna med malariaprevention och var man kan få SP. Alla gravida kvinnor som besökte DSV, TBA, CRHW, APM och vårdcentraler och samtyckte till att delta i studien rekryterades och fick IPT med SP en gång under andra och tredje trimestern. Baslinjedata erhölls om Hb-nivåer, parasitemi, historia av tidigare sjukdomar, obstetrisk historia och sociodemografiska data. Det gjordes tid för att de gravida skulle få ett blodprov för undersökningar innan de fick den första dosen SP. TBA, CRHW, APM och DSV tränades för att hålla lämpliga kalendrar för schemalagda besök för den andra dosen av SP. Gravida kvinnor fick hälsoutbildning, järn- och folsyratillskott, avmaskning och information om rätt kost. Alla gravida kvinnor använde sitt kort med PIN-nummer för identifiering vart de än gick för att få vård. Kvinnorna uppmuntrades att förlossa på vårdenheter. TBA, CRHW, APM och DSV levererades med babyvågar för bebisar som levereras hemma (inom 5 dagar efter leverans). Gravida kvinnor som tidigare haft allergi mot läkemedel som innehåller sulfonamid exkluderades.

Kvinnor som samtyckte till att delta fick veta att det var nödvändigt att ta ett blodprov för att kontrollera Hb-nivåer och malariaparasiter. Lokala laboratorieassistenter anställdes, utbildades och övervakades för kvalitetskontroll. Kvinnor fick tid att besöka laboratorieassistenterna eller gå till ett laboratorium i studieområdet. Två blodprover togs, ett vid rekrytering och ett annat vid 36 veckors graviditet.

Resultatvariabler:

• Tidpunkt för den första dosen SP.
• Andel kvinnor som slutför två doser SP.
• Födelsevikt för bebisar.
• Andel barn med låg födelsevikt.
• Maternal Hb och malariaparasiter räknas.
• Andel inskrivna ungdomsgraviditeter.
• Andel gravida kvinnor som accepterar att delta i studien.
• Andel schemalagda besök som genomförts av varje leveransmetod.
• Kostnaderna per låg födelsevikt för barn undviks.
• Kostnaderna per anemisk gravid kvinna undviks.
• Mödrars uppfattning om de fyra olika SP-utlämningsställena.

Provstorleksberäkningarna baserades på Pockock, 1983 och tre utfallsvariabler användes: Hb-nivå på 11,0 gm/dl, standardavvikelse (SD) 1,5 gm/dl; genomsnittlig födelsevikt på 3000 g, SD 500 g; och andelen kvinnor som tar malariaprofylax i Uganda, för närvarande uppskattad till 34 %. För att upptäcka skillnader i Hb på 0,5 gm/dl, födelsevikt på 150gms och en förändring på 12% i andelen kvinnor som använder malariaprofylax; mellan kontroll- och leveransmetoden för studien är de urvalsstorlekar som krävs 170, 211 respektive 310 för de tre variablerna, vilket möjliggör en 20 % förlust av uppföljning. För denna studie togs provstorleken 310 för varje arm, vilket gav en total provstorlek på 1 550.

Kostnadskomponent i interventionsstudien:

För samtliga tillvägagångssätt gjordes ett försök att samla in information ur samhällssynpunkt så att alla kostnader kunde inkluderas oavsett vem som betalar för dem. Tillvägagångssätten medförde kostnader som delas in i tre huvudkategorier: patientrelaterade kostnader, leverantörskostnader och kostnader för vårdinrättningar. Patientrelaterade kostnader på grund av malariasjuka under graviditeten samlades in som en del av den övergripande interventionsstudien. Ett frågeformulär utvecklades för att fånga kostnader som bärs av de gravida kvinnorna och familjerna till följd av malariarelaterad sjuklighet (t. antal besök på vårdcentraler och sjukhus för att söka ANC samt behandling för malariasjukdomar, transportkostnader, transporttid, antal konsumerade SP-piller, tid som förlorats av den gravida kvinnan på grund av malariasjukdom och tid som förlorats av familjemedlemmar för att ge vård . Frågeformuläret gavs till alla kvinnor omedelbart efter födseln. Leverantörskostnader avser kostnaderna för att göra det möjligt för TBA, DSV, CHRW och APM att distribuera SP (t.ex. utbildningskostnader för leverantörer samt leveranskostnader). Intervjuer med TBAs, CRHWs och APMs genomfördes för att bedöma den tid som i genomsnitt spenderas per vecka för att distribuera SP. Det totala antalet distribuerade SP-tabletter registrerades. När det gäller hälsoinrättningsbaserade kostnader identifierade patientenkäten det genomsnittliga antalet besök på vårdinrättningar per gravid kvinna för ANC och malariarelaterad sjuklighet. Två sjukhus och sex vårdcentraler valdes slumpmässigt ut från studieområdena och besöktes för att samla in relevant kostnadsinformation. Bottom-up-kostnader användes för att uppskatta kostnaderna för patientspecifika insatser såsom ordinerade läkemedel och laboratorietester som tagits för enskilda patienter. Detta gjordes på sjukhuset genom en granskning av ett urval av malariapatienter och på vårdcentraler genom undersökning av ett urval av OPD-kort för malariapatienter. Alla återstående kostnader fastställdes med hjälp av standardkostnadsberäkningar. Som de huvudsakliga effektmåtten användes antalet spädbarn med låg födelsevikt per undviken graviditet och antalet anemiska kvinnor per undviken graviditet.

FAS TRE: Efter interventionsstudien samlades data in från ett urval av kvinnor som deltog i studien och samhällsresurspersoner för att få deras åsikter om hållbarheten i förlossningssystemet. Detta var en kvalitativ studie med FGDs och djupintervjuer.

DATA GENERADE AV STUDIEN: Den formativa studien genererade kvalitativa data om uppfattningar, övertygelser och metoder associerade med malariaprevention under graviditet; uppgifter om kostnader för insatserna; och data om acceptans och hållbarhet för de samhällsbaserade tillvägagångssätten.

DATAANALYS: Efter att ha fyllt i och validerat fältformulär dubblerades data in och validerades med EPINFO version 6.0. Analysen gjordes med SPSS PC för Windows version 10. Beskrivande statistik beräknades. Variansanalys (ANOVA) kommer att användas för att jämföra skillnader i medelvärden. Logistisk regressionsanalys kommer att användas för att identifiera faktorer associerade med tillgång, utnyttjande och inverkan av malariaförebyggande interventioner. Kvalitativ data kommer att analyseras tematiskt för att förklara några av resultaten och hjälpa till vid tolkning av kvantitativa resultat.

SPRIDNING AV RESULTAT: Resultaten kommer att spridas på nationell nivå till beslutsfattare, programledare och forskarvärlden i Uganda. Spridning kommer att ske inom studiedistriktet och de deltagande samhällena. Data kommer att publiceras i peer-reviewed tidskrifter.

ETISKA ÖVERVÄGANDEN: Forskningsförslaget lämnades till Etikkommittén i Danmark och Uganda National Council of Science and Technology för godkännande. Informerat samtycke (verbalt) erhölls från alla gravida kvinnor som deltog i interventionen. Samtycke erhölls från samhällsledare, kvinnor och opinionsbildare. Sterila nålar och sprutor användes för att ta blod. Kvinnorna informerades om laboratorieundersökningsresultat. Kvinnor fick förklaringar om följande frågor: fördelar och nackdelar med interventionen; och eventuella negativa effekter med användning av SP under graviditet. En förklaring gavs till kvinnorna att de var fria att dra sig ur den epidemiologiska studien när som helst och att de hade tillgång till SP om de så önskade. Alla malariafall och andra sjukdomar som uppstått under graviditeten behandlades och remiss av komplicerade fall gjordes.