Une nouvelle approche pour fournir des préventions du paludisme aux femmes enceintes au niveau communautaire en Ouganda

OBJECTIFS DE L'ETUDE : Les objectifs de cette étude étaient :

• Évaluer de nouvelles approches communautaires pour assurer la prévention du paludisme aux femmes enceintes en Ouganda ;
• Évaluer les perceptions, les croyances et les pratiques communautaires associées au traitement et à la prévention du paludisme pendant la grossesse ;
• Évaluer si les AT, les CRHW, les APM et les DSV peuvent administrer le TPI avec SP aux femmes enceintes au niveau communautaire ;
• Évaluer si les AT, les CRHW, les APM et les DSV peuvent atteindre les femmes les plus exposées au risque de paludisme pendant la grossesse ;
• Évaluer l'impact de la distribution communautaire du TPI avec SP sur l'anémie pendant la grossesse et l'issue de l'accouchement ;
• Évaluer l'acceptabilité et la durabilité de la prestation du TPI avec SP aux femmes enceintes au niveau communautaire ;
• Estimer le rapport coût-efficacité des nouvelles approches communautaires pour la prestation d'interventions de prévention du paludisme aux femmes enceintes.

L'étude a été menée dans le district de Mukono, Région centrale, Ouganda. Le district est situé à 50-150 km à l'est de Kampala. Le district a une population estimée à 1 128 500 habitants. Le district se situe à des altitudes de 1 158 m à 1 219 m et est bordé par le district de Kayunga au nord et le lac Victoria au sud. Il a des températures élevées et de fortes pluies pendant les mois de mars à mai et d'octobre à novembre. Le district est divisé en 6 comtés, 28 sous-comtés et 145 paroisses. Un sous-comté a généralement une population d'environ 30 000 personnes tandis qu'une paroisse compte environ 3 000 personnes. Les Baganda sont la tribu majoritaire du district. Les autres tribus comprennent : Basoga, Badama, Banyole, Banyarwanda, Barundi, Balulu, Lugbar et Jaluos. Il y a un taux de fécondité élevé, de 7,2 naissances par femme et un taux de croissance démographique annuel de 2,3 %. Le district est hyper- à holoendémique pour le paludisme. La population est desservie par 4 hôpitaux, 5 centres de santé IV, 23 centres de santé III et 25 centres de santé II. Il existe de nombreuses pharmacies, accoucheuses traditionnelles, sages-femmes privées et ASC qui dispensent des soins de santé dans le district. Les pharmacies sont agréées et enregistrées auprès du bureau de santé du district.

Cinq sous-comtés ruraux de la région riveraine avec le même niveau de transmission du paludisme ont été sélectionnés. Dans chaque sous-comté, 5 paroisses ont été sélectionnées en fonction de : la disponibilité d'un centre de santé II, III ou IV, et des AT, DSV, CRHW et APM formés.

Population étudiée : La population étudiée comprenait toutes les femmes enceintes qui vivent dans la zone d'étude.

PREMIÈRE PHASE : Des réunions et des discussions ont eu lieu avec des leaders civiques, des femmes leaders et des personnes-ressources communautaires dans les zones d'étude pour présenter l'étude et solliciter le consentement de la communauté et des leaders d'opinion. Une étude formative a été menée pour explorer les idées des communautés sur les approches de prévention du paludisme et pour évaluer les perceptions, les croyances et les pratiques associées à la prévention du paludisme pendant la grossesse. Des discussions de groupe (FGD) et des entretiens approfondis ciblant les femmes enceintes, les leaders d'opinion et les hommes et les femmes de différents groupes d'âge ont été menés dans chaque sous-comté. Les groupes de discussion comptaient 6 à 7 participants de la même tranche d'âge et du même sexe. Des entretiens approfondis ont été menés avec les DSV, les AT, les leaders d'opinion, les guérisseurs traditionnels, les CRHW, les APM et les agents de santé dans chaque sous-comté. Une enquête a été menée dans les 25 paroisses pour obtenir un registre du nombre de femmes en âge de procréer et du nombre de femmes actuellement enceintes. La population totale des 25 paroisses est d'environ 75 000 personnes dont 43 % sont en âge de procréer. Les femmes enceintes ont reçu des cartes avec des numéros d'identification personnels (NIP) et une carte GPS a été construite pour un suivi facile.

PHASE DEUX : Une étude d'intervention testant des approches communautaires pour la prestation de TPI avec SP aux femmes enceintes a été menée. L'étude comportait quatre approches d'administration : les AT, les DSV, les CRHW et les APM ont été formés pour administrer un régime à deux doses de SP aux femmes enceintes. Ces approches ont été comparées aux services de routine dans les centres de santé II à IV. L'intervention a été associée à la mobilisation et à la sensibilisation de la communauté pour s'assurer que toutes les femmes étaient informées de l'intervention. Des documents d'information et des affiches ont été distribués dans les zones d'étude pour indiquer les avantages de la prévention du paludisme et où se procurer la SP. Toutes les femmes enceintes qui ont visité les DSV, les AT, les CRHW, les APM et les centres de santé et ont consenti à participer à l'étude ont été recrutées et ont reçu le TPI avec SP une fois au cours des deuxième et troisième trimestres. Des données de base ont été obtenues sur les taux d'Hb, la parasitémie, les antécédents de maladies antérieures, les antécédents obstétricaux et les données sociodémographiques. Des rendez-vous ont été pris pour que les femmes enceintes fassent un prélèvement sanguin pour des investigations avant de recevoir la première dose de SP. Les accoucheuses traditionnelles, les CRHW, les APM et les DSV ont été formés pour tenir des calendriers appropriés de visites programmées pour la deuxième dose de SP. Les femmes enceintes ont reçu une éducation sanitaire, une supplémentation en fer et en acide folique, un déparasitage et des informations sur une nutrition adéquate. Toutes les femmes enceintes ont utilisé leur carte avec un code PIN pour s'identifier partout où elles allaient se faire soigner. Les femmes ont été encouragées à accoucher dans les centres de santé. Les AT, CRHW, APM et DSV ont reçu des pèse-bébés pour les bébés nés à domicile (dans les 5 jours suivant l'accouchement). Les femmes enceintes ayant des antécédents d'allergie aux médicaments contenant des sulfamides ont été exclues.

Les femmes qui ont consenti à participer ont été informées de la nécessité de prélever un échantillon de sang pour vérifier les niveaux d'Hb et les parasites du paludisme. Des assistants de laboratoire locaux ont été embauchés, formés et supervisés pour le contrôle de la qualité. Les femmes ont reçu des rendez-vous pour visiter les assistants de laboratoire ou se rendre dans un laboratoire de la zone d'étude. Deux échantillons de sang ont été prélevés, un au recrutement et un autre à 36 semaines de gestation.

Variables de résultat :

• Moment de la première dose de SP.
• Proportion de femmes qui terminent deux doses de SP.
• Poids à la naissance des bébés.
• Proportion de bébés de faible poids à la naissance.
• Hb maternelle et numération des parasites du paludisme.
• Proportion de grossesses d'adolescentes inscrites.
• Proportion de femmes enceintes qui acceptent de participer à l'étude.
• Proportion de visites programmées effectuées par chaque approche de livraison.
• Les coûts par faible poids à la naissance des bébés évités.
• Les coûts par femme enceinte anémique évités.
• Perceptions des mères sur les quatre différents points de livraison de PS.

Les calculs de la taille de l'échantillon étaient basés sur Pockock, 1983 et trois variables de résultats ont été utilisées : taux d'Hb de 11,0 g/dl, écart type (ET) 1,5 g/dl ; poids moyen à la naissance de 3 000 g, SD 500 g ; et la proportion de femmes qui prennent une prophylaxie contre le paludisme en Ouganda, actuellement estimée à 34 %. Pour détecter des différences d'Hb de 0,5 g/dl, un poids à la naissance de 150 g et un changement de 12 % dans la proportion de femmes utilisant la prophylaxie antipaludique ; entre le contrôle et toute approche de livraison de l'étude, les tailles d'échantillon requises sont respectivement de 170, 211 et 310 pour les trois variables, ce qui permet une perte de suivi de 20 %. Pour cette étude, la taille de l'échantillon de 310 a été prise pour chaque bras, ce qui donne une taille d'échantillon totale de 1 550.

Élément de coût de l'étude d'intervention :

Pour toutes les approches, une tentative a été faite de collecter des informations d'un point de vue sociétal afin que tous les coûts puissent être inclus, indépendamment de qui les paie. Les approches ont entraîné des coûts relevant de trois catégories principales : les coûts liés aux patients, les coûts des fournisseurs et les coûts liés aux établissements de santé. Les coûts liés aux patients dus au paludisme pendant la grossesse ont été collectés dans le cadre de l'étude d'intervention globale. Un questionnaire a été élaboré pour saisir les coûts supportés par les femmes enceintes et les familles en raison de la morbidité liée au paludisme (par ex. nombre de visites dans les centres de santé et les hôpitaux pour obtenir des soins prénatals et un traitement contre le paludisme, les coûts de transport, le temps de transport, le nombre de pilules de SP consommées, le temps perdu par la femme enceinte en raison du paludisme et le temps perdu par les membres de la famille pour fournir des soins . Le questionnaire a été administré à toutes les femmes immédiatement après la naissance. Les coûts des fournisseurs se réfèrent aux coûts de permettre aux TBA, aux DSV, aux CHRW et aux APM de distribuer le SP (par ex. les frais de formation des fournisseurs ainsi que les frais de livraison). Des entretiens avec les AT, les CRHW et les APM ont été menés pour évaluer le temps passé en moyenne par semaine à distribuer la SP. Le nombre total de comprimés de SP distribués a été enregistré. En ce qui concerne les coûts basés sur les établissements de santé, le questionnaire destiné aux patients a identifié le nombre moyen de visites dans les établissements de santé par femme enceinte pour la morbidité liée aux soins prénatals et au paludisme. Deux hôpitaux et six centres de santé ont été choisis au hasard dans les zones d'étude et visités pour recueillir les informations pertinentes sur les coûts. L'établissement des coûts ascendants a été utilisé pour estimer les coûts des intrants spécifiques aux patients tels que les médicaments prescrits et les tests de laboratoire effectués pour chaque patient. Cela a été fait à l'hôpital grâce à l'examen d'un échantillon de notes de patients atteints de paludisme et dans les centres de santé grâce à l'examen d'un échantillon de cartes OPD pour les patients atteints de paludisme. Tous les coûts restants ont été déterminés à l'aide des coûts standard dégressifs. Comme principales mesures de l'effet, le nombre de bébés de faible poids à la naissance par grossesse évitée et le nombre de femmes anémiques par grossesse évitée ont été utilisés.

TROISIÈME PHASE : À la suite de l'étude d'intervention, des données ont été recueillies auprès d'un échantillon de femmes qui ont participé à l'étude et des personnes-ressources de la communauté afin d'obtenir leur point de vue sur la durabilité du système de prestation. Il s'agissait d'une étude qualitative utilisant des groupes de discussion et des entretiens approfondis.

DONNÉES GÉNÉRÉES PAR L'ÉTUDE : L'étude formative a généré des données qualitatives sur les perceptions, les croyances et les pratiques associées à la prévention du paludisme pendant la grossesse ; les données sur les coûts des interventions ; et des données sur l'acceptabilité et la durabilité des approches communautaires.

ANALYSE DES DONNÉES : Après avoir rempli et validé les formulaires de terrain, les données ont été saisies en double et validées à l'aide de la version 6.0 d'EPINFO. L'analyse a été effectuée à l'aide de SPSS PC pour Windows version 10. Des statistiques descriptives ont été calculées. L'analyse de la variance (ANOVA) sera utilisée pour comparer les différences de moyennes. Une analyse de régression logistique sera utilisée pour identifier les facteurs associés à l'accès, à l'utilisation et à l'impact des interventions de prévention du paludisme. Les données qualitatives seront analysées thématiquement pour expliquer certains des résultats et aider à l'interprétation des résultats quantitatifs.

DIFFUSION DES RÉSULTATS : Les résultats seront diffusés au niveau national aux décideurs politiques, aux gestionnaires de programme et à la communauté scientifique en Ouganda. La diffusion aura lieu au sein du district d'étude et des communautés participantes. Les données seront publiées dans des revues à comité de lecture.

CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES : La proposition de recherche a été soumise au Comité d'éthique du Danemark et au Conseil national ougandais des sciences et de la technologie pour approbation. Le consentement éclairé (verbal) a été obtenu de toutes les femmes enceintes participant à l'intervention. Le consentement a été obtenu des leaders communautaires, des femmes et des leaders d'opinion. Des aiguilles et des seringues stériles ont été utilisées pour prélever du sang. Les femmes ont été informées des résultats des examens de laboratoire. Les femmes ont reçu des explications sur les questions suivantes : avantages et inconvénients de l'intervention ; et les effets indésirables possibles avec l'utilisation de SP pendant la grossesse. Une explication a été donnée aux femmes qu'elles étaient libres de se retirer de l'étude épidémiologique à tout moment et qu'elles avaient accès à la SP si elles le souhaitaient. Tous les cas de paludisme et autres maladies survenues pendant la grossesse ont été traités et les cas compliqués ont été référés.