Nový přístup k poskytování prevence proti malárii těhotným ženám na úrovni komunity v Ugandě

CÍLE STUDIE: Cíle této studie byly:

• Zhodnotit nové komunitní přístupy k poskytování prevence malárie těhotným ženám v Ugandě;
• Zhodnotit vnímání, přesvědčení a praktiky komunity spojené s léčbou a prevencí malárie v těhotenství;
• Zhodnotit, zda TBA, CRHW, APM a DSV mohou podávat IPT s SP těhotným ženám na úrovni komunity;
• Posoudit, zda se TBA, CRHW, APM a DSV mohou dostat k ženám s největším rizikem malárie v těhotenství;
• Vyhodnotit dopad komunitní distribuce IPT s SP na anémii v těhotenství a na výsledek porodu;
• Posoudit přijatelnost a udržitelnost poskytování IPT s SP těhotným ženám na úrovni komunity;
• Odhadnout nákladovou efektivitu nových komunitních přístupů pro poskytování preventivních intervencí proti malárii těhotným ženám.

Studie byla provedena v okrese Mukono, Central Region, Uganda. Okres se nachází 50-150 km východně od Kampaly. Okres má odhadovanou velikost populace 1 128 500. Okres leží v nadmořských výškách od 1 158 m do 1 219 m a je ohraničen okresem Kayunga na severu a Viktoriino jezero na jihu. Má vysoké teploty a vydatné srážky během měsíců března až května a října až listopadu. Okres je rozdělen do 6 krajů, 28 podkrajů a 145 farností. Podkraj má obvykle populaci asi 30 000 lidí, zatímco farnost má přibližně 3 000 lidí. Baganda jsou většinovým kmenem v okrese. Mezi další kmeny patří: Basoga, Badama, Banyole, Banyarwanda, Barundi, Balulu, Lugbar a Jaluos. Je zde vysoká porodnost, 7,2 porodů na ženu a roční míra růstu populace 2,3 %. Tato oblast je hyper- až holoendemická pro malárii. Obyvatelstvu slouží 4 nemocnice, 5 poliklinik IV, 23 poliklinik III a 25 poliklinik II. V okrese je mnoho drogerií, TBA, soukromých porodních asistentek a CHRW, které poskytují zdravotní péči. Drogérie jsou licencovány a registrovány u Okresního zdravotního úřadu.

Bylo vybráno pět venkovských podokresů z oblasti břehu jezera se stejnou úrovní přenosu malárie. V každém podkraji bylo vybráno 5 farností na základě: dostupnosti zdravotního střediska II, III nebo IV a vyškolených TBA, DSV, CRHW a APM.

Studijní populace: Studijní populace zahrnovala všechny těhotné ženy, které žijí ve studované oblasti.

FÁZE PRVNÍ: Ve studijních oblastech se konala setkání a diskuse s občanskými vůdci, ženami a komunitními zdroji, aby prezentovali studii a vyžádali si souhlas od komunity a názorových vůdců. Byla provedena formativní studie s cílem prozkoumat představy komunit o přístupech k prevenci malárie a posoudit vnímání, přesvědčení a praktiky spojené s prevencí malárie v těhotenství. V každé podoblasti byly vedeny diskuze ve skupinách (FGD) a hloubkové rozhovory zaměřené na těhotné ženy, na názorové vůdce a na muže a ženy v různých věkových skupinách. FGD měly 6-7 účastníků ve stejném věkovém rozmezí a pohlaví. Proběhly hloubkové rozhovory s DSV, TBA, názorovými vůdci, tradičními léčiteli, CRHW, APM a zdravotnickými pracovníky v každém podkraji. Ve 25 farnostech byl proveden průzkum s cílem získat registr počtu žen v reprodukčním věku a počtu aktuálně těhotných žen. Celková populace ve 25 farnostech je přibližně 75 000 lidí, z nichž 43 % je v reprodukčním věku. Těhotné ženy dostaly karty s osobními identifikačními čísly (PIN) a byla vytvořena mapa GPS pro snadné sledování.

FÁZE DRUHÁ: Byla provedena intervenční studie testující komunitní přístupy k aplikaci IPT s SP těhotným ženám. Studie měla čtyři přístupy k podávání: TBA, DSV, CRHW a APM byli vyškoleni k podávání dvoudávkového režimu SP těhotným ženám. Tyto přístupy byly porovnány s běžnými službami ve zdravotních střediscích II až IV. Intervence byla spojena s mobilizací komunity a senzibilizací, aby se zajistilo, že všechny ženy budou o intervenci informovány. Informační materiály a plakáty byly distribuovány ve studijních oblastech, aby ukázaly výhody prevence malárie a kde získat SP. Všechny těhotné ženy, které navštívily DSV, TBA, CRHW, APM a zdravotní střediska a souhlasily s účastí ve studii, byly přijaty a dostaly IPT s SP jednou během druhého a třetího trimestru. Základní údaje byly získány o hladinách Hb, parazitémii, anamnéze předchozích onemocnění, porodnické anamnéze a sociodemografických údajích. Těhotným ženám byl před podáním první dávky SP odebrán vzorek krve pro vyšetření. TBA, CRHW, APM a DSV byli vyškoleni, aby vedli vhodné kalendáře plánovaných návštěv pro druhou dávku SP. Těhotným ženám byla poskytnuta zdravotní výchova, doplnění železa a kyseliny listové, odčervení a informace o správné výživě. Všechny těhotné ženy používaly svou kartu s PIN číslem k identifikaci, ať šly kdekoli za účelem péče. Ženy byly vyzvány, aby porodily na zdravotnických jednotkách. TBA, CRHW, APM a DSV byly dodány s váhami pro miminka, která se narodila doma (do 5 dnů od porodu). Vyloučeny byly těhotné ženy, které měly v anamnéze alergii na léky obsahující sulfonamidy.

Ženy, které souhlasily s účastí, byly informovány o nutnosti odběru krve pro kontrolu hladiny Hb a parazitů malárie. Pro kontrolu kvality byli najati, vyškoleni a pod dohledem místní laboranti. Ženy dostaly schůzky, aby navštívily laboratorní asistentky nebo šly do laboratoře ve studijní oblasti. Byly odebrány dva vzorky krve, jeden při náboru a další ve 36. týdnu těhotenství.

Proměnné výsledku:

• Načasování první dávky SP.
• Podíl žen, které absolvují dvě dávky SP.
• Porodní váha miminek.
• Podíl dětí s nízkou porodní hmotností.
• Počty mateřského Hb a parazitů malárie.
• Podíl zapsaných těhotenství dospívajících.
• Podíl těhotných žen, které souhlasí s účastí ve studii.
• Podíl plánovaných návštěv dokončených každým přístupem doručení.
• Odpadají náklady na nízkou porodní hmotnost dětí.
• Náklady na jednu anemickou těhotnou ženu se vyhnuly.
• Názory matek na čtyři různé výdejny SP.

Výpočty velikosti vzorku byly založeny na Pockock, 1983 a byly použity tři výsledné proměnné: hladina Hb 11,0 gm/dl, standardní odchylka (SD) 1,5 gm/dl; střední porodní hmotnost 3000 g, SD 500 g; a podíl žen, které užívají profylaxi malárie v Ugandě, se v současnosti odhaduje na 34 %. Zjistit rozdíly v Hb 0,5 g/dl, porodní hmotnost 150 g a změnu o 12 % v podílu žen užívajících profylaxi malárie; mezi kontrolním a jakýmkoliv přístupem studie jsou požadované velikosti vzorku 170, 211 a 310 pro tyto tři proměnné, což umožňuje 20% ztrátu sledování. Pro tuto studii byl pro každou paži odebrán vzorek o velikosti 310, takže celková velikost vzorku byla 1 550.

Složka nákladů na intervenční studii:

U všech přístupů byl učiněn pokus shromáždit informace ze společenského hlediska, aby bylo možné zahrnout všechny náklady bez ohledu na to, kdo je platí. Přístupy vynaložily náklady spadající do tří hlavních kategorií: náklady související s pacientem, náklady dodavatele a náklady související se zdravotnickým zařízením. Náklady související s pacientem v důsledku onemocnění malárie v těhotenství byly shromážděny jako součást celkové intervenční studie. Byl vyvinut dotazník pro zachycení nákladů, které nesou těhotné ženy a rodiny v důsledku nemocnosti související s malárií (např. počet návštěv zdravotních středisek a nemocnic za účelem vyhledání ANC a také léčba nemocí malárie, náklady na dopravu, doba přepravy, počet spotřebovaných pilulek SP, čas ztracený těhotnou ženou v důsledku onemocnění malárie a čas ztracený členy rodiny při poskytování péče . Dotazník byl rozdán všem ženám ihned po porodu. Náklady dodavatele se týkaly nákladů na umožnění TBA, DSV, CHRW a APM distribuovat SP (např. náklady na školení dodavatelů a náklady na dodání). Byly provedeny rozhovory s TBA, CRHW a APM s cílem posoudit čas strávený v průměru za týden distribucí SP. Byl zaznamenán celkový počet distribuovaných tablet SP. Pokud jde o náklady zdravotnického zařízení, dotazník pro pacienty identifikoval průměrný počet návštěv zdravotnického zařízení na těhotnou ženu pro ANC a morbiditu související s malárií. Ze studovaných oblastí byly náhodně vybrány dvě nemocnice a šest zdravotnických středisek, které byly navštíveny za účelem shromáždění relevantních informací o nákladech. Kalkulace zdola nahoru byla použita k odhadu nákladů na vstupy specifické pro pacienta, jako jsou předepsané léky a laboratorní testy provedené u jednotlivých pacientů. To bylo provedeno v nemocnici prostřednictvím přezkoumání vzorku poznámek pacientů s malárií a ve zdravotních střediscích prostřednictvím přezkoumání vzorku karet OPD pro pacienty s malárií. Všechny zbývající náklady byly stanoveny za použití standardního snižování nákladů. Jako hlavní měřítko účinku byl použit počet dětí s nízkou porodní hmotností na jedno těhotenství a počet anemických žen na jedno těhotenství, kterému se zabránilo.

FÁZE TŘETÍ: Po intervenční studii byla shromážděna data od vzorku žen, které se studie zúčastnily, a od lidí z komunity, aby získali jejich názory na udržitelnost systému poskytování služeb. Jednalo se o kvalitativní studii využívající FGD a hloubkové rozhovory.

DATA GENEROVANÁ STUDII: Formativní studie vytvořila kvalitativní údaje o vnímání, přesvědčení a praktikách spojených s prevencí malárie v těhotenství; údaje o nákladech na intervence; a údaje o přijatelnosti a udržitelnosti komunitních přístupů.

ANALÝZA DAT: Po vyplnění a ověření formulářů polí byla data dvakrát zadána a ověřena pomocí EPINFO verze 6.0. Analýza byla provedena pomocí SPSS PC pro Windows verze 10. Byla vypočítána popisná statistika. K porovnání rozdílů v průměrech bude použita analýza rozptylu (ANOVA). Logistická regresní analýza bude použita k identifikaci faktorů spojených s přístupem, využíváním a dopadem intervencí prevence malárie. Kvalitativní data budou tematicky analyzována, aby vysvětlila některá zjištění a pomohla při interpretaci kvantitativních výsledků.

ŠÍŘENÍ VÝSLEDKŮ: Výsledky budou šířeny na národní úrovni tvůrcům politik, programovým manažerům a vědecké komunitě v Ugandě. Šíření bude probíhat v rámci studijního obvodu a zúčastněných komunit. Data budou publikována v recenzovaných časopisech.

ETICKÉ ÚVAHY: Návrh výzkumu byl předložen ke schválení Etické komisi v Dánsku a Ugandské národní radě pro vědu a technologii. Informovaný souhlas (ústní) byl získán od všech těhotných žen účastnících se intervence. Souhlas byl získán od komunitních vůdců, žen a názorových vůdců. K odběru krve byly použity sterilní jehly a stříkačky. Ženy byly informovány o výsledcích laboratorních vyšetření. Ženy obdržely vysvětlení k následujícím otázkám: výhody a nevýhody intervence; a možné nežádoucí účinky při užívání SP v těhotenství. Ženám bylo poskytnuto vysvětlení, že mohou kdykoli z epidemiologické studie odstoupit a pokud si to přejí, mají přístup k SP. Všechny případy malárie a další nemoci vzniklé během těhotenství byly ošetřeny a komplikované případy byly odeslány.