Intermitterende forebyggende behandling (IPTp) versus hurtig diagnostisk testning (RDT) og behandling af malaria under graviditet

Generelt mål At vise, at de langtidsholdbare insekticid-behandlede net (LLIN)///// plus RDT screening og behandlingsstrategi ikke er ringere end LLIN plus SP-IPTp til at reducere byrden af ​​malaria under graviditet.

Specifikke mål Primære

1. At påvise, at forekomsten af ​​svær anæmi (Hb < 8g/dl) ved 34 til 36 ugers svangerskab i LLIN plus RDT-screenings- og sagsbehandlingsarmen ikke er større end i LLIN plus IPTp-armen.

Sekundær

1. At demonstrere, at prævalensen af ​​lav fødselsvægt (BW < 2500g) ved fødslen eller inden for 72 timer efter fødslen i LLIN plus RDT-screening- og sagsbehandlingsarmen ikke er større end i LLIN plus IPTp-armen.
2. For at påvise, at forekomsten af ​​anæmi (Hb < 11g/dl) ved 34 til 36 ugers svangerskab i LLIN plus RDT screening og case management arm ikke er større end i LLIN plus IPTp armen.
3. For at påvise, at prævalensen af ​​placenta parasitæmi i LLIN plus RDT screening og sagsbehandlingsarmen ikke er større end i LLIN plus IPTp armen.
4. For at demonstrere, at forekomsten af ​​spontane aborter, intrauterine dødsfald/dødfødsler, neonatal og mødredødelighed og udviklingsforsinkelser i LLIN plus RDT screening- og sagsbehandlingsarmen ikke er større end i LLIN plus IPTp-armen.
5. For at påvise, at omkostningerne pr. tilfælde af (1) afværget svær maternel anæmi (2) afværget maternel anæmi (3) afværget perifer malaria og (4) afværget placentamalaria ikke er højere i LLIN plus RDT screening og sagsbehandlingsarmen end i LLIN plus SP-IPTp arm.

Prøvestørrelse Forekomsten af ​​svær anæmi ved fødslen og lav fødselsvægt har vist sig at være henholdsvis 12 % og 5,7 % blandt gambiske multigravidae, som modtog varierende doser af SP-IPT (Mbaye et al. 2006). I mangel af lokale data fra det foreslåede undersøgelsessted estimerer vi, at forekomsten af ​​svær anæmi i tredje trimester og lav fødselsvægt vil være henholdsvis 12 % og 6 % i LLIN +SP-IPTp-armen af ​​denne undersøgelse, svarende til det i den gambiske befolkning.

Til prøveplanlægning har vi sat en non-inferiority margin på 5 %. Dette betyder, at vi ville anse LLIN + RDT-screeningen med SP eller AQ+AS behandlingsmuligheder for at være ringere end LLIN +SP-IPTp-muligheden, hvis forekomsten af ​​svær anæmi ved 34 til 36 uger er 5 % større i LLIN+RDT med SP- eller AS+AQ-behandlingsarm end det, der er observeret i LLIN+SP-IPT-armen. Da vi forventer, at forekomsten af ​​svær anæmi i LLIN +SP-IPTp-armen vil være 12 %, har vi brug for 887 kvinder pr. arm for at opdage en 5 % forskel mellem de to undersøgelsesarme ved 95 % signifikans med 90 % styrke. I betragtning af en frafaldsprocent på 20 % har vi brug for 1110 kvinder pr. arm.

At sætte en non-inferiority margin på 5 % forekommer klinisk og statistisk relevant; og giver en stikprøvestørrelse, der gør udførelsen af ​​undersøgelsen mulig inden for tidsrammen og med de tilgængelige ressourcer. At vælge en mindre margin end 5 % kan være for stram, hvilket kræver stor stikprøvestørrelse på over 2000 pr. arm, hvilket måske ikke er muligt og opnåeligt inden for tidsrammen; en større margin end 5 % kan være for liberal til at sammenligne indvirkningen på folkesundheden af ​​disse indgreb.

Vi estimerer, at 925 kvinder pr. arm kan vise med 90 % kraft ved 95 % signifikansniveau og tegner sig for en frafaldsrate på 20 %, at forekomsten af ​​lav fødselsvægt forbundet med LLIN + RDT-screeningen med eller uden SP- eller AQ+AS-behandling er ikke værre end LLIN + SP-IPTp med en margin på 4%.

Da en prøvestørrelse på 1110 pr. arm er tilstrækkelig til at påvise eventuelle effekter af interventionerne på både fødselsvægt og moderens Hb, vil i alt 3330 gravide kvinder blive rekrutteret til denne undersøgelse.

Studiedesign Et tre-armet åbent, randomiseret kontrol non-inferiority-forsøg med RDT-screening med eller uden behandling med SP eller AQ+AS versus IPTp ved brug af SP som følger: -

1. OptiMAL® antigenscreening og behandling med SP plus LLIN
2. OptiMAL® antigenscreening og behandling med AQ+AS plus LLIN
3. SP-IPTp plus LLIN

Undersøgelsessted og befolkning Undersøgelsen vil blive udført i distrikterne Ejisu-Juaben og Sekyere East i Ashanti-regionen i Ghana. Indskrivning vil ske samtidigt på prænatale klinikker på Effiduase- og Juaben-distriktshospitalerne og et underdistriktssundhedscenter i hvert af distrikterne. Sygehusene Effiduase og Juaben har henholdsvis 50 og 40 senge og leverer alle basale medicinske ydelser, herunder voksenmedicin, pædiatri, kirurgi og obstetrik og gynækologi. De afholder ugentlige prænatalkliniksessioner, og sammen registrerer de i gennemsnit 220 nye gravide om måneden. Underdistriktets sundhedscentre (i Kwaso og Kumawu) er bemandet af kvalificerede lægeassistenter og jordemødre. Sammen registrerer de i gennemsnit 80 nye gravide om måneden. Alle sundhedsfaciliteter i studiedistrikterne, inklusive de foreslåede tilmeldingsklinikker, tilbyder SP-IPT til gravide kvinder efter MoH-retningslinjerne. Gravide kvinder i deres andet eller tredje trimester diagnosticeret med malaria behandles med AQ+AS som anbefalet af MoH på disse faciliteter. Undersøgelsespopulationen vil omfatte gravide kvinder, der præsenterer sig på hospitalets svangreklinik med en graviditet på 16 til 24 uger ved deres første reservation.

Tilmeldingsprocedurer

En skematisk profil af undersøgelsen er vist i figur 1. Alle undersøgelseskvinder vil blive rekrutteret fra ugentlige prænatale kliniksessioner afholdt på undersøgelsesstederne over en periode på et og et halvt år. Tre hold af jordemødre og deres assistenter sammensat og uddannet af den primære efterforsker (PI) vil hjælpe PI og forskerholdene med at udføre rekrutteringen i svangreklinikkens timer. Standard operationsprocedurer på klinikken vil være som følger:

1. Randomiser gravide kvinder, der rapporterer ved ANC, som giver samtykke til at deltage i undersøgelsen, i tre arme: en IPTp-arm, RDT-screening og SP-sagshåndteringsarm og RDT-screening og AQ+AS-sagshåndteringsarm. Distribuer LLIN til berettigede gravide kvinder i alle arme.
2. Indhent blod til baseline undersøgelser, herunder hæmoglobinniveau, tynde og tykke blodfilm for malariaparasitter og filterpapirblodpletter.
3. Vurder alle gravide kvinder i RDT og behandlingsgrupper klinisk og obstetrisk forud for OptiMAL® oliepindsscreening; for de parasitæmiske tilbud SP eller AQ+AS og indtagelse af første dosis observeret direkte ved ANC. Tilskynd kvinderne til regelmæssigt at sove under de medfølgende sengenet og tage deres daglige doser af jern- og folinsyretabletter.
4. Til kvinder i RDT og behandlingsgrupper, som er negative, tilbyder kun daglige doser af jern- og folinsyretabletter og opmuntrer dem til regelmæssigt at sove under de medfølgende sengenet.
5. Kvinder i IPTp-gruppen vil modtage SP og indtagelse vil blive observeret direkte ved ANC i henhold til den nationale retningslinje. Tilskynd kvinderne til regelmæssigt at sove under de medfølgende sengenet og tage deres daglige doser af jern- og folinsyretabletter.
6. Kvinder, der afslår deltagelse i undersøgelsen, vil modtage SP-IPTp i henhold til den nationale retningslinje.

Fødselsopfølgningsprocedurer

1. Dag 7: Kvinder, der modtager SP- eller AQ+AS-behandling, vil blive fulgt aktivt op på dag 7 efter behandling for at vurdere eventuelle bivirkninger i ugen efter behandling.
2. Ved 6 måneder: Gentag SP-IPT for kvinder i IPT-armen og behandl kvinder i sagsbehandlingsarmen med SP eller AQ+AS, hvis de er RDT-positive. Kvinder i sagsbehandlingsarmen med negativ RDT ville kun modtage hæmatinik. Bed alle undersøgelseskvinder om regelmæssigt at sove under de medfølgende sengenet.
3. Ved 8 måneder: Gentag SP-IPT for kvinder i IPT-armen og behandl kvinder i sagsbehandlingsarmen med SP eller AQ+AS, hvis de er RDT-positive. Kvinder i sagsbehandlingsarmen med negativ RDT ville kun modtage hæmatinik. Bed alle undersøgelseskvinder om regelmæssigt at sove under de medfølgende sengenet.
4. Ved 34 til 36 uger: følg aktivt kvinder op for at tage blodprøver med fingerstik til hæmoglobinmålinger, udstrygninger for malariaparasitter og filterpapirblodpletter.
5. Uplanlagte besøg: Kvinder, der har haft feber under et uplanlagt besøg, vil blive testet for malariaparasitter. Hvis de viser sig at være parasitære, vil de blive anset for at være en behandlingssvigt og vil blive givet kinin som redningsmedicin.
6. Alle gravide kvinder vil modtage hæmatinikpakker ved hver af opfølgningerne.

Levering og postpartum opfølgning

1. Jordemødrene vil registrere alle fødselsvægte og notere eventuelle dødfødsler og perinatale dødsfald.
2. Jordemødre vil registrere alle medfødte deformiteter til verifikation og bekræftelse af en kliniker.
3. Besøg vil blive aflagt til alle kvinder og babyer 6 til 8 uger efter fødslen for at indhente rapporter om eventuelle neonatale dødsfald eller andre uønskede hændelser.
4. 6 uger efter fødslen, hvis en kvinde har perifer parasitæmi, vil hun blive behandlet med SP og fulgt op for parasitclearance på dag 14 og 28 efter behandling. Hvis der ikke er parasitclearance på dag 14 og/eller dag 28, vil der blive givet en kur med redningsmedicin (kinin). Denne del af undersøgelsen er nødvendig for at vurdere effektiviteten af ​​SP til at fjerne parasitæmi.