Intermittierende vorbeugende Behandlung (IPTp) im Vergleich zu diagnostischen Schnelltests (RDT) und Behandlung von Malaria in der Schwangerschaft

Allgemeines Ziel Es sollte gezeigt werden, dass die langanhaltenden insektizidbehandelten Netze (LLIN)///// plus RDT-Screening und Behandlungsstrategie LLIN plus SP-IPTp bei der Reduzierung der Malarialast während der Schwangerschaft nicht unterlegen sind.

Spezifische Ziele Primär

1. Nachweis, dass die Prävalenz schwerer Anämie (Hb < 8 g/dl) in der 34. bis 36. Schwangerschaftswoche im LLIN-plus-RDT-Screening- und Fallmanagement-Arm nicht höher ist als im LLIN-plus-IPTp-Arm.

Sekundär

1. Nachweis, dass die Prävalenz von niedrigem Geburtsgewicht (KG < 2500 g) bei der Entbindung oder innerhalb von 72 Stunden nach der Entbindung im Arm mit LLIN plus RDT-Screening und Fallmanagement nicht größer ist als im Arm mit LLIN plus IPTp.
2. Nachweis, dass die Prävalenz von Anämie (Hb < 11 g/dl) in der 34. bis 36. Schwangerschaftswoche im Arm mit LLIN plus RDT-Screening und Fallmanagement nicht höher ist als im Arm mit LLIN plus IPTp.
3. Nachweis, dass die Prävalenz der Plazentaparasitämie im LLIN-plus-RDT-Screening- und Fallmanagement-Arm nicht höher ist als im LLIN-plus-IPTp-Arm.
4. Nachweis, dass die Inzidenz von Spontanaborten, intrauterinen Todesfällen/Totgeburten, Neugeborenen- und Müttersterblichkeit und Entwicklungsverzögerungen im LLIN-plus-RDT-Screening- und Fallmanagement-Arm nicht höher ist als im LLIN-plus-IPTp-Arm.
5. Nachweis, dass die Kosten pro Fall von (1) verhinderter schwerer mütterlicher Anämie, (2) verhinderter mütterlicher Anämie, (3) verhinderter peripherer Malaria und (4) vermiedener Plazenta-Malaria im LLIN-Arm mit RDT-Screening und Fallmanagement nicht höher sind als im LLIN-Arm plus SP-IPTp-Arm.

Stichprobengröße Die Prävalenz von schwerer Anämie bei der Geburt und niedrigem Geburtsgewicht betrug 12 % bzw. 5,7 % bei gambischen Mehrlingsgeburten, die unterschiedliche SP-IPT-Dosen erhielten (Mbaye et al. 2006). In Ermangelung lokaler Daten aus dem vorgeschlagenen Studienzentrum schätzen wir, dass die Prävalenzen schwerer Anämie im dritten Trimenon und niedrigem Geburtsgewicht im LLIN + SP-IPTp-Arm dieser Studie 12 % bzw. 6 % betragen werden, ähnlich wie bei das in der gambischen Bevölkerung.

Für die Studienplanung haben wir eine Nichtunterlegenheitsmarge von 5 % festgelegt. Dies bedeutet, dass wir das LLIN + RDT-Screening mit SP- oder AQ+AS-Behandlungsoptionen als unterlegen gegenüber der LLIN + SP-IPTp-Option betrachten würden, wenn die Prävalenz schwerer Anämie nach 34 bis 36 Wochen bei LLIN + RDT mit 5 % höher ist SP- oder AS+AQ-Behandlungsarm als im LLIN+SP-IPT-Arm beobachtet wird. Da wir erwarten, dass die Prävalenz schwerer Anämie im LLIN + SP-IPTp-Arm 12 % betragen würde, benötigen wir 887 Frauen pro Arm, um einen Unterschied von 5 % zwischen den beiden Studienarmen bei 95 % Signifikanz mit 90 % Power zu erkennen. Bei einer Abbrecherquote von 20 % benötigen wir 1110 Frauen pro Arm.

Die Festlegung einer Nichtunterlegenheitsspanne von 5 % erscheint klinisch und statistisch relevant; und ergibt eine Stichprobengröße, die die Durchführung der Studie innerhalb des Zeitrahmens und mit den verfügbaren Ressourcen durchführbar macht. Die Auswahl einer kleineren Spanne als 5 % kann zu eng sein, da eine große Stichprobengröße von über 2000 pro Arm erforderlich ist, was möglicherweise nicht machbar und innerhalb des Zeitrahmens erreichbar ist; eine größere Spanne als 5 % kann zu großzügig sein, um die Auswirkungen dieser Interventionen auf die öffentliche Gesundheit zu vergleichen.

Wir schätzen, dass 925 Frauen pro Arm mit 90 % Aussagekraft bei einem Signifikanzniveau von 95 % und einer Abbrecherquote von 20 % zeigen können, dass die Prävalenz von niedrigem Geburtsgewicht mit dem LLIN + RDT-Screening mit oder ohne SP- oder AQ+AS-Behandlung assoziiert ist ist um 4 % nicht schlechter als LLIN + SP-IPTp.

Da eine Stichprobengröße von 1110 pro Arm ausreicht, um Auswirkungen der Interventionen sowohl auf das Geburtsgewicht als auch auf den Hb-Wert der Mutter zu erkennen, werden insgesamt 3330 schwangere Frauen in diese Studie aufgenommen.

Studiendesign Eine dreiarmige offene randomisierte Nichtunterlegenheitskontrollstudie zum RDT-Screening mit oder ohne Behandlung mit SP oder AQ+AS im Vergleich zu IPTp mit SP wie folgt: -

1. OptiMAL® Antigen-Screening und Behandlung mit SP plus LLIN
2. OptiMAL® Antigenscreening und Behandlung mit AQ+AS plus LLIN
3. SP-IPTp plus LLIN

Studienort und Bevölkerung Die Studie wird in den Distrikten Ejisu-Juaben und Sekyere East der Ashanti-Region in Ghana durchgeführt. Die Anmeldung erfolgt gleichzeitig in den Geburtskliniken der Distriktkrankenhäuser Effiduase und Juaben sowie in einem Unterdistrikt-Gesundheitszentrum in jedem der Distrikte. Die Krankenhäuser Effiduase und Juaben verfügen über 50 bzw. 40 Betten und bieten alle grundlegenden medizinischen Leistungen, einschließlich Erwachsenenmedizin, Pädiatrie, Chirurgie, Geburtshilfe und Gynäkologie. Sie führen wöchentliche Geburtskliniken durch und registrieren zusammen durchschnittlich 220 neue schwangere Frauen pro Monat. Die Gesundheitszentren der Unterbezirke (in Kwaso und Kumawu) sind mit qualifizierten medizinischen Assistenten und Hebammen besetzt. Zusammen registrieren sie durchschnittlich 80 neue Schwangere pro Monat. Alle Gesundheitseinrichtungen in den Studienbezirken, einschließlich der vorgeschlagenen Aufnahmekliniken, bieten SP-IPT für schwangere Frauen gemäß den MoH-Richtlinien an. Schwangere Frauen im zweiten oder dritten Trimester, bei denen Malaria diagnostiziert wurde, werden in diesen Einrichtungen mit AQ+AS behandelt, wie vom Gesundheitsministerium empfohlen. Die Studienpopulation umfasst schwangere Frauen, die bei ihrer ersten Buchung in der Geburtsklinik des Krankenhauses mit einer Schwangerschaft von 16 bis 24 Wochen vorstellig werden.

Anmeldeverfahren

Ein schematisches Profil der Studie ist in Abbildung 1 dargestellt. Alle Studienfrauen werden aus wöchentlichen vorgeburtlichen Kliniksitzungen rekrutiert, die an den Studienzentren über einen Zeitraum von eineinhalb Jahren stattfinden. Drei Teams aus Hebammen und ihren Assistenten, die vom Hauptprüfer (PI) zusammengestellt und geschult wurden, unterstützen den PI und die Forschungsteams bei der Durchführung der Rekrutierung während der vorgeburtlichen Klinikstunden. Die Standard-Operationsverfahren in der Klinik werden wie folgt sein:

1. Randomisieren Sie schwangere Frauen, die sich beim ANC melden und der Teilnahme an der Studie zustimmen, in drei Arme: einen IPTp-Arm, RDT-Screening und SP-Fallmanagementarm und RDT-Screening und AQ+AS-Fallmanagementarm. Verteilen Sie LLIN an berechtigte schwangere Frauen in allen Armen.
2. Erhalten Sie Blut für Basisuntersuchungen, einschließlich Hämoglobinspiegel, dünne und dicke Blutfilme für die Anzahl der Malariaparasiten und Filterpapier-Blutflecken.
3. Beurteilen Sie alle schwangeren Frauen in den RDT- und Behandlungsgruppen klinisch und geburtshilflich vor dem OptiMAL® Teststreifen-Screening; für Parasiten bieten SP oder AQ+AS und Einnahme der ersten Dosis direkt am ANC beobachtet. Ermutigen Sie die Frauen, regelmäßig unter den bereitgestellten Moskitonetzen zu schlafen und nehmen Sie täglich Eisen- und Folsäuretabletten ein.
4. Frauen in den RDT- und Behandlungsgruppen, die negativ sind, bieten nur tägliche Dosen von Eisen- und Folsäuretabletten an und ermutigen sie, regelmäßig unter den bereitgestellten Moskitonetzen zu schlafen.
5. Frauen in der IPTp-Gruppe erhalten SP und die Einnahme wird direkt am ANC gemäß der nationalen Richtlinie beobachtet. Ermutigen Sie die Frauen, regelmäßig unter den bereitgestellten Moskitonetzen zu schlafen und nehmen Sie täglich Eisen- und Folsäuretabletten ein.
6. Frauen, die die Teilnahme an der Studie ablehnen, erhalten SP-IPTp gemäß der nationalen Richtlinie.

Vorgeburtliche Nachsorgeverfahren

1. Tag 7: Frauen, die eine SP- oder AQ+AS-Behandlung erhalten, werden am Tag 7 nach der Behandlung aktiv nachbeobachtet, um alle unerwünschten Ereignisse während der Woche nach der Behandlung zu beurteilen.
2. Nach 6 Monaten: SP-IPT für Frauen im IPT-Arm wiederholen und Frauen im Case-Management-Arm mit SP oder AQ+AS behandeln, wenn sie RDT-positiv sind. Frauen im Case-Management-Arm mit negativem RDT würden nur Hämatinik erhalten. Bitten Sie alle Studienteilnehmerinnen, regelmäßig unter den bereitgestellten Bettnetzen zu schlafen.
3. Nach 8 Monaten: SP-IPT für Frauen im IPT-Arm wiederholen und Frauen im Case-Management-Arm mit SP oder AQ+AS behandeln, wenn sie RDT-positiv sind. Frauen im Case-Management-Arm mit negativem RDT würden nur Hämatinik erhalten. Bitten Sie alle Studienteilnehmerinnen, regelmäßig unter den bereitgestellten Bettnetzen zu schlafen.
4. In der 34. bis 36. Woche: Aktive Nachsorge der Frauen zur Blutentnahme per Fingerstich für Hämoglobinmessungen, Objektträgerabstriche zur Zählung von Malariaparasiten und Filterpapier-Blutflecken.
5. Außerplanmäßige Besuche: Frauen, die bei einem außerplanmäßigen Besuch Fieber hatten, werden auf Malariaparasiten getestet. Wenn festgestellt wird, dass sie parasitär sind, gilt dies als Behandlungsversagen und sie erhalten Chinin als Notfallmedikation.
6. Alle Schwangeren erhalten bei jeder Nachsorge Hämatinik-Packungen.

Entbindung und Nachsorge nach der Geburt

1. Die Hebammen erfassen alle Geburtsgewichte und notieren Totgeburten und perinatale Todesfälle.
2. Hebammen erfassen alle angeborenen Missbildungen zur Überprüfung und Bestätigung durch einen Arzt.
3. Alle Frauen und Babys werden 6 bis 8 Wochen nach der Entbindung besucht, um Berichte über Neugeborenentodesfälle oder andere unerwünschte Ereignisse einzuholen.
4. 6 Wochen nach der Geburt wird eine Frau, die an peripherer Parasitämie leidet, mit SP behandelt und an den Tagen 14 und 28 nach der Behandlung zur Entfernung von Parasiten nachuntersucht. Wenn an Tag 14 und/oder Tag 28 keine Parasitenbeseitigung eintritt, wird eine Notfallmedikation (Chinin) verabreicht. Dieser Teil der Studie ist notwendig, um die Wirksamkeit von SP zur Beseitigung von Parasitämie zu beurteilen.