Indvirkningen af ​​strategien for integreret håndtering af neonatal og børnesygdomme på neonatal og spædbørnsdødelighed (IMNCI-India)

MÅL

Det primære formål med denne undersøgelse er at bestemme effektiviteten af ​​at levere samfunds- og facilitetsbaserede nyfødte interventioner som en del af IMNCI-strategien:

• ved at reducere (i) neonatal dødelighed ud over de første 24 timer efter fødslen, dvs. fra 1-28 dages alderen og (ii) overordnet neonatal dødelighed, dvs. fra fødslen til 28 dages alderen, i de samfund, der modtager interventionen [baseret på en kohorte af spædbørn født af kvinder identificeret gennem graviditetsovervågning]
• ved at reducere (i) neonatal dødelighed ud over de første 24 timer af livet (dag 1-28) og (ii) overordnet neonatal dødelighed (fødsel til 28 dages alderen) i populationen af ​​nyfødte, der er mere tilbøjelige til at have større indvirkning fra interventionen, dvs. dem, der er født hjemme og er tilgængelige i undersøgelsesområdet inden for 7 dage efter fødslen [baseret på en kohorte af hjemmefødte spædbørn og tilgængelige i undersøgelsesområdet inden for 7 dage efter fødslen]
• til at reducere spædbørnsdødelighed (fra fødslen til 365 dages alder) i interventionssamfundene [baseret på en kohorte af spædbørn født af kvinder identificeret gennem graviditetsovervågning]

De sekundære mål med undersøgelsen er at bestemme effektiviteten af ​​at levere samfunds- og facilitetsbaserede nyfødte interventioner som en del af IMNCI-strategien:

- at forbedre praksisser for nyfødtpleje i husholdninger.

PRØVE STØRRELSESESTIMATER

Estimater af prøvestørrelse blev revideret efter udvidelsen af ​​de primære mål og afslutningen af ​​et års overvågning.

Kohorte identificeret gennem graviditetsovervågning: Den gennemsnitlige neonatale dødelighed på de 18 steder i det første år af undersøgelsen var 42 (interval 31-52) i kohorten af ​​spædbørn født af kvinder identificeret gennem graviditetsovervågning. Den neonatale dødelighed ud over den første 24 timers fødsel i samme kohorte var 24 (spændvidde 19-31). Vi estimerede, at i gennemsnit 3700 nyfødte pr. klynge ville blive indskrevet i studietilmeldingsperioden på 27 måneder efter at have taget hensyn til 10% nedslidning, for at opdage 20% forskel i dødelighed med 80% styrke og 95% konfidensniveau.

Befolkning mere tilbøjelig til at have større effekt af interventionen: Den gennemsnitlige neonatale dødelighed i målpopulationen af ​​nyfødte, som er mere tilbøjelige til at drage fordel af interventionen, dvs. dem, der er født hjemme og er tilgængelige i undersøgelsesområdet inden for 7 dage efter fødslen, var 36 (interval 19-43). Dødeligheden ud over de første 24 timer efter fødslen i samme kohorte var 22 (spændvidde 13-25). I gennemsnit vil 2000 nyfødte pr. klynge blive optaget i løbet af studieoptagelsesperioden på 27 måneder. Dette ville gøre os i stand til at opdage 25 % forskel i dødelighed med 80 % kraft og 95 % konfidensniveau.

For at opsummere vil 27 måneders tilmelding give 80 % eller mere kraft til at opdage:

I graviditetskohorten:

• 20 % eller mere reduktion i neonatal dødelighed.
• 20 % i dødeligheden af ​​nyfødte ud over de første 24 timer efter fødslen.

I befolkningen er der større sandsynlighed for at have større indflydelse (dvs. hjemmefødte og tilgængelige i studieområdet inden for 7 dage efter fødslen):

• 25 % eller mere reduktion i dødeligheden fra fødslen til 28 dage
• 25 % eller mere reduktion i den neonatale dødelighed ud over de første 24 timer efter fødslen.

Stikprøvestørrelsen er også blevet estimeret for procesevalueringsresultater gennem observationer på sundhedsfaciliteter (kvalitet af pleje på sundhedsfaciliteter) og udgangsinterview (viden og færdigheder hos mødre om hjemmepleje af sygdom). Vores gæt på proportionerne i kontrolgruppen er baseret på erfaring med at arbejde i området. Antallet af klynger blev taget som 9 pr. gruppe baseret på prøvestørrelsesberegninger for dødelighed diskuteret ovenfor. Tabellen nedenfor viser, at 50 observationer og 50 exit-interviews pr. klynge (dvs. 450 observationer og exit-interviews hver i interventionsklyngerne og 450 i kontrolklyngerne, dvs. i alt 1800) ville være tilstrækkeligt til at påvise en 20 % absolut stigning i resultatet med 90 % effekt.

INTERVENTIONEN

Interventionen blev designet efter retningslinjerne udviklet af Indiens regering i samarbejde med WHO og UNICEF (2). Interventionen omfatter tre hovedkomponenter:

1. Forbedring af sundhedspersonalets sagshåndteringsfærdigheder: Kvalificerede læger, supervisorer og andre sundhedsarbejdere på interventionsstederne sammen med anganwadi-arbejdere vil blive trænet i IMNCI gennem et 8-dages kursus. Et sæt informationsmøder vil blive designet til traditionelle fødselshjælpere, registrerede læger og kvalificerede læger, der arbejder i den private sektor. Uddannelsen vil blive afsluttet med et besøg hos praktikanten på hans/hendes arbejdsplads inden for 1 måned efter kurset for at gennemgå præstationen, rette eventuelle problemer og understøtte brugen af ​​de færdigheder, der læres under kurset.

2. Styrkelse af sundhedssystemer.

   Som led i samarbejdet med projektet vil distriktslægens team arbejde for at implementere følgende sundhedssystemforbedringer med fokus på indsatsområderne:

   Tilgængelighed af lægemidler og forsyninger, der er nødvendige for IMNCI: For at sikre tilgængeligheden af ​​essentielle IMNCI-lægemidler og -forsyninger vil der blive udarbejdet en tjekliste og vist på sundhedsfaciliteten. Denne liste vil blive brugt som en tjekliste under tilsynsbesøg.

   Forbedring af henvisningsveje og -tjenester: Faciliteterne vil føre optegnelser over overværede sager, henviste sager og problemer, der er gennemgået i tilsynsbesøg og gennemgangsmøder mellem det program, der er ansvarligt for det lokale sundhedsteam, og forskellige kategorier af sundhedsarbejdere.

   Tilsynsbesøg: Både planlagte og ikke-planlagte besøg vil blive udført af supervisorer (der tilhører det lokale hedsystem og dem, der leveres gennem dette projekt), der er uddannet i IMNCI. Supervisorer vil gennemgå tilgængeligheden af ​​facilitetsstøtter og lægemidler til implementering af IMNCI, såvel som sundhedspersonalets ydeevne og give feedback og hjælpe med problemløsning.

3. Forbedring af familie- og samfundspraksis.

Målet med denne komponent af IMNCI-strategien er at igangsætte, forstærke og opretholde de vigtigste familiepraksis for børns overlevelse, vækst og udvikling. Praksis, der er af særlig betydning for nyfødtes sundhed (tidlig påbegyndelse af amning og undgåelse af præ-lacteal fodring; holde barnet varm, undgå tidlig badning, snorehygiejne, omsorgssøgning efter faretegn og særlig opmærksomhed for LBW-nyfødte) vil blive fremmet i tilføjelse til standard IMCI-nøglepraksis (3).

KONTROL AF RESULTAT

En feltarbejder vil få tildelt 2000 til 3000 husstande og vil holde sit område under overvågning for at identificere gravide kvinder. For alle identificerede graviditeter vil der blive foretaget besøg i husstanden på en dag, der falder sammen med spædbørns alder ~1 måned for at dokumentere resultatet af graviditeten. Efterfølgende besøg vil blive foretaget i spædbarnsalderen 3, 6, 9 og 12 måneder for at registrere spædbarnets vitale status.

PROCES EVALUERING AKTIVITETER

Disse vil blive udført af et team på 6 medlemmer både i interventions- og kontrolklyngerne og vil i det væsentlige fokusere på aktiviteter, der konstaterer, hvor godt interventionen bliver implementeret. Evalueringen vil blive gennemført i en lille delprøve af de forskellige aktiviteter i hver af de 18 klynger og vil omfatte følgende:

• Observationer af sundhedspersonale, konsultationer med omsorgspersoner til spædbørn i alderen < 29 dage og spædbørn mellem 1 og 11 måneder gamle
• Exit-interviews med mødre, der for nylig har besøgt en sundhedsplejerske til behandling af sygdom hos et spædbarn i alderen < 29 dage og spædbørn mellem 1 og 11 måneder.
• Interviews med omsorgspersoner/mødre med et ungt spædbarn, som for nylig blev hjemmebesøgt af en sundhedsarbejder

DATASTYRING

Formularer udfyldt i feltet vil blive manuelt kontrolleret for manglende oplysninger, dataområde og konsistens af den person, der udfylder formularen. Et dobbelt dataindtastningssystem vil blive brugt efterfulgt af validering og sammenlægning af de dobbelt indtastede rensede data.

ANALYSE

Interventions- og kontrolklyngernes socioøkonomiske, miljømæssige og demografiske karakteristika vil blive undersøgt for gruppesammenlignelighed. Eventuelle væsentlige forskelle vil blive kontrolleret under dataanalyse. De potentielle konfoundere, som data vil blive indsamlet på ved baseline inkluderer:

• Afstand fra nærmeste offentlige ambulatorium
• Afstand fra nærmeste private ambulatorium
• Afstand fra nærmeste offentlige døgninstitution
• Afstand fra nærmeste private indlæggelse
• Tætheden af ​​private udbydere
• Tæthed af kvalificerede private udbydere
• Antal privatpraktiserende læger brugt til pasning af spædbørn

Hyppighederne af de vigtigste undersøgelsesvariable vil blive undersøgt for at vurdere fordelingen af ​​data. Hvis dataene ikke er normalfordelte, vil der blive truffet beslutninger om behovet for datatransformation og hensigtsmæssigheden af ​​statistiske tests.

Effektevaluering vil blive udført ved at sammenligne de primære og sekundære resultatmål i interventions- og kontrolklyngerne, idet der kontrolleres for eventuelle socioøkonomiske, miljømæssige eller demografiske forskelle.

For at tage højde for den klyngede karakter af dataene, vil teknikker såsom generaliseret estimeringsligning og multi-level modellering blive brugt.

Dataanalyse vil blive udført ved hjælp af Stata, version 8.2.

REFERENCER

1. Smith PG, Morrow RH. Feltforsøg med sundhedsinterventioner i udviklingslande: en værktøjskasse. London: Macmillan Education, 1996
2. Indiens regering. Operationelle retningslinjer for implementering af integreret håndtering af neonatal og børnesygdomme (IMNCI). Ministeriet for Sundhed Familievelfærd: New Delhi, 2006.
3. Verdenssundhedsorganisationen. Integreret behandling af børnesygdomme. Genève: Verdenssundhedsorganisationen, 1997 (WHO/CHD/97.3E).