Auswirkungen der Strategie zum integrierten Management von Neugeborenen- und Kinderkrankheiten auf die Neugeborenen- und Säuglingssterblichkeit (IMNCI-India)

ZIELE

Das Hauptziel dieser Studie besteht darin, die Wirksamkeit der Bereitstellung gemeinde- und einrichtungsbasierter Neugeboreneninterventionen als Teil der IMNCI-Strategie zu bestimmen:

• bei der Reduzierung (i) der Neugeborenensterblichkeit über die ersten 24 Stunden der Geburt hinaus, d. h. vom 1. bis 28. Lebenstag, und (ii) der gesamten Neugeborenensterblichkeit, d. h. von der Geburt bis zum 28. Lebenstag, in den Gemeinden, die die Intervention erhalten [basierend auf a Kohorte von Säuglingen von Frauen, die durch Schwangerschaftsüberwachung identifiziert wurden]
• bei der Reduzierung (i) der Neugeborenensterblichkeit über die ersten 24 Lebensstunden hinaus (Tag 1–28) und (ii) der gesamten Neugeborenensterblichkeit (Geburt bis zum 28. Lebenstag) in der Neugeborenenpopulation, bei der die Wahrscheinlichkeit größer ist, dass die Intervention größere Auswirkungen hat, d. h. diejenigen, die zu Hause geboren wurden und innerhalb von 7 Tagen nach der Geburt im Untersuchungsgebiet verfügbar waren [basierend auf einer Kohorte von Säuglingen, die zu Hause geboren wurden und innerhalb von 7 Tagen nach der Geburt im Untersuchungsgebiet verfügbar waren]
• bei der Reduzierung der Säuglingssterblichkeit (von der Geburt bis zum Alter von 365 Tagen) in den Interventionsgemeinschaften [basierend auf einer Kohorte von Säuglingen, die von Frauen geboren wurden, die durch Schwangerschaftsüberwachung identifiziert wurden]

Die sekundären Ziele der Studie bestehen darin, die Wirksamkeit der Bereitstellung gemeinde- und einrichtungsbasierter Neugeboreneninterventionen als Teil der IMNCI-Strategie zu bestimmen:

- bei der Verbesserung der Pflegepraktiken für Neugeborene in Haushalten.

Schätzungen der Stichprobengröße

Die Schätzungen der Stichprobengröße wurden nach der Erweiterung der primären Ziele und dem Abschluss einer einjährigen Überwachung überarbeitet.

Durch Schwangerschaftsüberwachung identifizierte Kohorte: Die durchschnittliche Neugeborenensterblichkeitsrate an den 18 Standorten betrug im ersten Jahr der Studie 42 (Bereich 31–52) in der Kohorte von Säuglingen, die von Frauen geboren wurden, die durch Schwangerschaftsüberwachung identifiziert wurden. Die Neugeborenensterblichkeitsrate über das erste Jahr hinaus Die 24. Geburtsstunde in derselben Kohorte betrug 24 (Bereich 19–31). Wir schätzten, dass im Studieneinschreibungszeitraum von 27 Monaten durchschnittlich 3700 Neugeborene pro Cluster aufgenommen würden, unter Berücksichtigung von 10 % Fluktuation, um einen Unterschied in der Mortalität von 20 % mit einer Aussagekraft von 80 % und einem Konfidenzniveau von 95 % zu ermitteln.

Bevölkerung, bei der die Intervention wahrscheinlich größere Auswirkungen hat: Die durchschnittliche Neugeborenensterblichkeitsrate in der Zielpopulation der Neugeborenen, die mit größerer Wahrscheinlichkeit von der Intervention profitieren, d 19-43). Die Sterblichkeit nach den ersten 24 Stunden nach der Geburt betrug in derselben Kohorte 22 (Bereich 13–25). Durchschnittlich würden 2000 Neugeborene pro Cluster während des Studieneinschreibungszeitraums von 27 Monaten eingeschrieben. Dies würde es uns ermöglichen, einen Unterschied in der Sterblichkeit von 25 % mit einer Aussagekraft von 80 % und einem Konfidenzniveau von 95 % festzustellen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine 27-monatige Einschreibung mindestens 80 % der Fähigkeit zur Erkennung von Folgendem bietet:

In der Schwangerschaftskohorte:

• Reduzierung der Neugeborenensterblichkeit um 20 % oder mehr.
• 20 % der Sterblichkeit von Neugeborenen nach den ersten 24 Stunden nach der Geburt.

In der Bevölkerung ist es wahrscheinlicher, dass größere Auswirkungen erzielt werden (d. h. diejenigen, die zu Hause geboren wurden und innerhalb von 7 Tagen nach der Geburt im Untersuchungsgebiet verfügbar sind):

• Reduzierung der Sterblichkeit von der Geburt bis zum 28. Tag um 25 % oder mehr
• 25 % oder mehr Reduzierung der Neugeborenensterblichkeit über die ersten 24 Stunden nach der Geburt hinaus.

Die Stichprobengröße wurde auch für die Ergebnisse der Prozessbewertung anhand von Beobachtungen in Gesundheitseinrichtungen (Qualität der Versorgung in Gesundheitseinrichtungen) und Abschlussgesprächen (Wissen und Fähigkeiten von Müttern zur häuslichen Pflege von Krankheiten) geschätzt. Unsere Schätzungen der Anteile in der Kontrollgruppe basieren auf Erfahrungen aus der Arbeit in der Region. Die Anzahl der Cluster wurde auf der Grundlage der oben diskutierten Stichprobengrößenberechnungen für die Mortalität mit 9 pro Gruppe angenommen. Die folgende Tabelle zeigt, dass 50 Beobachtungen und 50 Austrittsinterviews pro Cluster (d. h. Jeweils 450 Beobachtungen und Ausstiegsinterviews in den Interventionsclustern und 450 in den Kontrollclustern, also insgesamt 1800), würden ausreichen, um einen absoluten Anstieg des Ergebnisses um 20 % mit einer Aussagekraft von 90 % zu erkennen.

DIE INTERVENTION

Die Intervention wurde nach den Richtlinien konzipiert, die von der indischen Regierung in Zusammenarbeit mit der WHO und UNICEF entwickelt wurden (2). Die Intervention umfasst drei Hauptkomponenten:

1. Verbesserung der Fallmanagementfähigkeiten des Gesundheitspersonals: Qualifizierte Ärzte, Vorgesetzte und anderes Gesundheitspersonal an den Einsatzorten sowie Anganwadi-Mitarbeiter werden in einem 8-tägigen Kurs in IMNCI geschult. Für traditionelle Geburtshelfer, niedergelassene Ärzte und qualifizierte Ärzte, die im privaten Sektor arbeiten, wird eine Reihe von Informationsveranstaltungen konzipiert. Die Schulung wird durch einen Besuch des Auszubildenden an seinem Arbeitsplatz innerhalb eines Monats nach dem Kurs abgeschlossen, um die Leistung zu überprüfen, etwaige Probleme zu beheben und die Anwendung der während des Kurses vermittelten Fähigkeiten zu unterstützen.

2. Stärkung der Gesundheitssysteme.

   Im Rahmen der Zusammenarbeit mit dem Projekt wird das Team des Bezirksarztes Anstrengungen unternehmen, um die folgenden Verbesserungen des Gesundheitssystems mit Schwerpunkt auf den Interventionsbereichen umzusetzen:

   Verfügbarkeit der für IMNCI benötigten Medikamente und Hilfsmittel: Um die Verfügbarkeit der wesentlichen IMNCI-Medikamente und Hilfsmittel sicherzustellen, wird eine Checkliste erstellt und in der Gesundheitseinrichtung ausgehängt. Diese Liste wird bei Aufsichtsbesuchen als Checkliste verwendet.

   Verbesserung der Überweisungswege und -dienste: Die Einrichtungen führen Aufzeichnungen über behandelte Fälle, überwiesene Fälle und Probleme, die bei Aufsichtsbesuchen und Überprüfungstreffen zwischen dem für das Programm verantwortlichen lokalen Gesundheitsteam und verschiedenen Kategorien von Gesundheitspersonal überprüft wurden.

   Aufsichtsbesuche: Sowohl geplante als auch außerplanmäßige Besuche werden von in IMNCI geschulten Vorgesetzten (die zum örtlichen Gesundheitssystem gehören und im Rahmen dieses Projekts bereitgestellt werden) durchgeführt. Die Vorgesetzten überprüfen die Verfügbarkeit von Einrichtungsunterstützung und Medikamenten zur Umsetzung von IMNCI sowie die Leistung des Gesundheitspersonals, geben Feedback und helfen bei der Problemlösung.

3. Verbesserung der Familien- und Gemeinschaftspraktiken.

Das Ziel dieser Komponente der IMNCI-Strategie besteht darin, die wichtigsten Familienpraktiken für das Überleben, Wachstum und die Entwicklung von Kindern zu initiieren, zu stärken und aufrechtzuerhalten. Praktiken, die für die Gesundheit von Neugeborenen von besonderer Bedeutung sind (frühzeitiger Beginn des Stillens und Vermeidung prälaktaler Nahrungsaufnahme; Warmhalten des Babys, Vermeidung von frühem Baden, Nabelschnurhygiene, Suche nach Gefahrenzeichen und besondere Aufmerksamkeit für LBW-Neugeborene) werden gefördert Zusätzlich zu den standardmäßigen IMCI-Schlüsselpraktiken (3).

ERGEBNISBESTIMMUNG

Einem Außendienstmitarbeiter werden 2.000 bis 3.000 Haushalte zugeteilt und er überwacht sein Gebiet, um schwangere Frauen zu identifizieren. Bei allen identifizierten Schwangerschaften werden an einem Tag, der mit dem Säuglingsalter von etwa einem Monat zusammenfällt, Besuche im Haushalt durchgeführt, um den Ausgang der Schwangerschaft zu dokumentieren. Nachfolgende Besuche werden im Alter von 3, 6, 9 und 12 Monaten durchgeführt, um den Vitalzustand des Säuglings zu erfassen.

PROZESSBEWERTUNGSAKTIVITÄTEN

Diese werden von einem 6-köpfigen Team sowohl im Interventions- als auch im Kontrollcluster durchgeführt und konzentrieren sich im Wesentlichen auf Aktivitäten, die feststellen, wie gut die Intervention umgesetzt wird. Die Bewertung wird in einer kleinen Teilstichprobe der verschiedenen Aktivitäten in jedem der 18 Cluster durchgeführt und umfasst Folgendes:

• Beobachtungen von Gesundheitsdienstleistern, Konsultationen mit Betreuern von Säuglingen im Alter von < 29 Tagen und Säuglingen im Alter zwischen 1 und 11 Monaten
• Abschlussinterviews mit Müttern, die kürzlich einen Gesundheitsdienstleister zur Behandlung einer Krankheit bei einem Säugling im Alter von < 29 Tagen und Säuglingen im Alter zwischen 1 und 11 Monaten aufgesucht haben.
• Interviews mit Betreuern/Müttern eines Kleinkindes, die kürzlich von einem Gesundheitspersonal zu Hause besucht wurden

DATENMANAGEMENT

Die im Feld ausgefüllten Formulare werden von der Person, die das Formular ausfüllt, manuell auf fehlende Informationen, Datenumfang und Konsistenz überprüft. Es wird ein doppeltes Dateneingabesystem verwendet, gefolgt von der Validierung und Zusammenführung der doppelt eingegebenen bereinigten Daten.

ANALYSE

Sozioökonomische, ökologische und demografische Merkmale der Interventions- und Kontrollcluster werden auf Gruppenvergleichbarkeit untersucht. Alle signifikanten Unterschiede werden während der Datenanalyse kontrolliert. Zu den potenziellen Störfaktoren, zu denen zu Studienbeginn Daten erhoben werden, gehören:

• Entfernung zur nächsten staatlichen ambulanten Einrichtung
• Entfernung zur nächsten privaten ambulanten Einrichtung
• Entfernung zur nächsten staatlichen stationären Einrichtung
• Entfernung zur nächstgelegenen privaten stationären Einrichtung
• Dichte privater Anbieter
• Dichte qualifizierter privater Anbieter
• Anzahl der Privatärzte, die für die Betreuung von Säuglingen eingesetzt werden

Die Häufigkeiten der Hauptstudienvariablen werden untersucht, um die Verteilung der Daten zu beurteilen. Wenn die Daten nicht normalverteilt sind, werden Entscheidungen über die Notwendigkeit einer Datentransformation und die Angemessenheit statistischer Tests getroffen.

Die Wirksamkeitsbewertung erfolgt durch Vergleich der primären und sekundären Ergebnismaße in den Interventions- und Kontrollclustern unter Berücksichtigung etwaiger sozioökonomischer, ökologischer oder demografischer Unterschiede.

Um der geclusterten Natur der Daten Rechnung zu tragen, werden Techniken wie Generalized Estimating Equation und mehrstufige Modellierung verwendet.

Die Datenanalyse erfolgt mit Stata, Version 8.2.

VERWEISE

1. Smith PG, Morrow RH. Feldversuche zu Gesundheitsinterventionen in Entwicklungsländern: ein Werkzeugkasten. London: Macmillan Education, 1996
2. Indische Regierung. Betriebsrichtlinien für die Umsetzung des integrierten Managements von Neugeborenen- und Kinderkrankheiten (IMNCI). Gesundheitsministerium, Familienfürsorge: Neu-Delhi, 2006.
3. Weltgesundheitsorganisation. Integriertes Management von Kinderkrankheiten. Genf: Weltgesundheitsorganisation, 1997 (WHO/CHD/97.3E).